一膝關節(jié)骨結構

　　膝關節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關節(jié)分類上，膝關節(jié)是滑膜關節(jié)。

　　股骨遠端的前部稱為滑車，股骨遠端的后部為股骨髁，分為股骨內髁和股骨外髁，分別與內、外滑車相延續(xù)，構成凸起的股骨關節(jié)面。

　　脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘，其周圍為半月板和交叉韌帶的附著處。

　　二側副韌帶解剖

　　膝關節(jié)的內側、外側分別有內側副韌帶和外側副韌帶，又稱脛側副韌帶和腓側副韌帶

　　內側副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內上髁，向下向前止于脛骨內側，平行纖維寬約1．5cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內側副韌帶淺層的斜行纖維。內側膝關節(jié)囊走行于內側副韌帶淺層深面時增厚成為深層內側副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。

　　外側副韌帶位于膝關節(jié)外側的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。

　　三半月板

　　半月板是關節(jié)內唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結構。

　　在組織學上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構成：水平纖維呈前后走向構成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。

　　半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關節(jié)囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內1/3無血供，營養(yǎng)來自關節(jié)液。

　　半月板的前后端分別附著在脛骨平臺中間部非關節(jié)面的部位，在髁間棘前方和后方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側緣較厚，內側緣較薄，內側半月板呈"c"形，外側半月板近似呈"o"形。

　　半月板本身的血運差，修復力弱，一旦損傷，難以自行修復，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關節(jié)功能。

　　四前、后交叉韌帶

　　股骨內外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結構。

　　前交叉韌帶(ACL)在膝關節(jié)完全伸直時緊張而于關節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關節(jié)的過度伸直和過度旋轉。

　　后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關節(jié)的屈曲而逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關節(jié)的過度屈曲。

　　前交叉韌帶起于脛骨平臺內側髁間嵴前方、近內側半月板前角附近關節(jié)面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的內側面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm

　　后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關節(jié)內最強大的韌帶結構。后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向內、上、前方延伸，止于股骨內髁外側骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術中保護或解剖性修復這些組織具有重要的臨床意義。

　　五脂肪墊

　　脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關節(jié)腔隔離。

　　六滑膜與滑膜囊

　　膝關節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關節(jié)內多數的無血管組織依賴關節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)。

　　膝關節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。

　　膝骨性關節(jié)炎

　　膝骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種最常見的關節(jié)疾病，是以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。

　　OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性OA的病因尚不明了，一般認為與遺傳因素、環(huán)境因素、年齡、性別、種族、吸煙、飲食、肥胖等有關。

　　受累關節(jié)的疼痛是OA患者最主要的癥狀，早期疼痛于活動時發(fā)生，尤其上下樓梯時加重，休息后緩解，隨著病情的發(fā)展，疼痛呈持續(xù)性，伴隨關節(jié)腫脹、變形、活動時摩擦聲，關節(jié)活動受限等臨床表現。X線表現為關節(jié)間隙變窄，骨贅形成，軟骨下骨質囊性變或硬化等。

　　OA在中年以后多發(fā)。50歲以后，女性OA的患病率明顯高于男性，絕經后女性OA的患病率增加。

　　中醫(yī)病因病機

　　屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風”、“痿證”或“痿痹”等范疇。

　　《素問·痹論》中有“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。

　　中國古代醫(yī)家認為OA的病因病機主要為肝腎虧損，精血不足，無以滋養(yǎng)筋骨而致其逐漸衰退，風寒濕邪外襲筋骨而使其失于濡養(yǎng)，經絡痹阻，從而加速關節(jié)退行性變而逐漸產生癥狀而發(fā)此病。

　　《素問·上古天真論》：女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，指出了女性在絕經后肝腎不足的生理改變，加劇了OA的形成。

　　治療方法

　　現代醫(yī)學治療OA的方法主要包括：非手術治療和手術治療三個方面。

　　藥物治療：

　?。?）非甾體抗炎藥(NSAIDs)，包括：塞來昔布、雙氯芬酸等，為首選藥。

　?。?）中藥。

　?。?）外敷藥。

　?。?）透明質酸鈉替代治療：提供軟骨保護，可以重建滑膜液的粘度。

　　非手術治療分為：

　　（1）功能鍛煉：提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性、增強股四頭肌肌力是OA康復的關鍵。

　?。?）減肥：肥胖是OA的危險因素。

　?。?）物理治療：短波、微波、超短波、超聲波等，或使用脈沖電刺激。

　　手術治療分為：

　?。?）關節(jié)鏡清理術

　?。?）人工關節(jié)置換術

　?。?）截骨術及矯形手術

　?。?）關節(jié)鏡結合高位脛骨截骨術

　　（5）透明軟骨移植術等

　　如何保護關節(jié)

　　1、注意調整飲食結構，減少熱量的攝入，將體重控制在適當的范圍之內，以減輕膝蓋上的壓力和磨損程度。

　　2、避免膝蓋過度活動及勞損，特別是雙下肢劇烈運動者更要注意勞逸結合;預防因過度用力造成組織損傷，否則隨著年齡的增長，很容易出現骨質增生現象。

　　3、膝蓋骨質增生的預防對于老年人來說，可以適當補充鈣質及維生素D等與骨代謝關系密切的藥物，同時從事適度的體育鍛煉，以減慢骨組織的衰老和退行性改變進程。

　　4、選擇保守性養(yǎng)護措施，推拿、熱敷、物理治療。

　　在疾病活動期，應以休息為主，運動為輔，選擇對關節(jié)無負擔或負擔較小的床上運動、水中運動；

　　在緩解期，則應選擇有氧運動，增強肌力和關節(jié)活動度；

　　特別要注意的是，必須杜絕增加關節(jié)負重的運動，如爬山、爬樓梯等。

　　髕骨軟化患者的膝關節(jié)屈曲到某個角度時會引起疼痛，說明這個姿勢會觸及損傷部位，因此要避免此姿勢至少3個月，以利于受損髕骨的修復。

　　直腿抬高練習--仰臥床上，伸直腿上抬離床約30度，堅持10秒，每10—20次為1組，訓練至肌肉有酸脹感為止。也可以在小腿上綁縛適當重量的沙袋進行直抬腿訓練；

　　關節(jié)活動度練習--由于骨性關節(jié)炎往往屈曲受限明顯，所以屈曲訓練很重要。屈膝屈髖，使大腿盡量靠近胸壁。也可以自己雙手輔助屈曲膝及髖關節(jié)，增加關節(jié)活動度；

　　水中運動--水具有浮力，可以減輕體重對于關節(jié)的負荷，同時水具有阻力有利于肌肉的鍛煉。建議進行水中步行訓練及游泳。游泳同時也是一項極好的有氧運動，可以增強體質；

　　慢走--緩慢步行是一項簡單實用的運動形式，有利于軟骨的代謝及防止肌肉廢用性萎縮。

　　膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎

　　痛風是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，主要包括急性發(fā)作性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節(jié)殘疾和腎功能不全。痛風常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現。

　　病因

　　痛風最重要的生化基礎是高尿酸血癥。正常成人每日約產生尿酸750mg，其中80%為內源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進行代謝，其中1/3約200mg經腸道分解代謝，2/3約400mg經腎臟排泄，從而可維持體內尿酸水平的穩(wěn)定，其中任何環(huán)節(jié)出現問題均可導致高尿酸血癥。

　　分類

　　痛風依病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風指在排除其他疾病的基礎上，由于先天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起；繼發(fā)性痛風指繼發(fā)于腎臟疾病或某些藥物所致尿酸排泄減少、骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致尿酸生成增多等。

　　臨床表現

　　痛風多見于中年男性，女性僅占5%，主要是絕經后女性，痛風發(fā)生有年輕化趨勢。痛風的自然病程可分為四期，即無癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期。臨床表現如下：

　　急性痛風性關節(jié)炎—多數患者發(fā)作前無明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關節(jié)痛而驚醒，疼痛進行性加劇，在12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數天或2周內自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關節(jié)，部分以上發(fā)生在第一跖趾關節(jié)，在以后的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關節(jié)少受累，可同時累及多個關節(jié)，表現為多關節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細胞計數升高、紅細胞沉降率增快和C反應蛋白增高等。

　　間歇發(fā)作期--痛風發(fā)作持續(xù)數天至數周后可自行緩解，一般無明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進入無癥狀的間歇期，歷時數月、數年或十余年后復發(fā)，多數患者1年內復發(fā)，越發(fā)越頻，受累關節(jié)越來越多，癥狀持續(xù)時間越來越長。

　　慢性痛風石病變期--皮下痛風石和慢性痛風石性關節(jié)炎是長期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關節(jié)滑膜、軟骨、骨質及關節(jié)周圍軟組織的結果。皮下痛風石發(fā)生的典型部位是耳郭，也常見于反復發(fā)作的關節(jié)周圍及鷹嘴、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經久不愈。臨床表現為持續(xù)關節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發(fā)作。

　　腎臟病變

　　檢查

　　1．血尿酸測定--男性血尿酸值超過7mg/dl，女性超過6mg/dl為高尿酸血癥。

　　2．尿尿酸測定

　　3.尿酸鹽檢查

　　4.影像學檢查--急性發(fā)作期僅見受累關節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹；反復發(fā)作的間歇期可出現一些不典型的放射學改變；慢性痛風石病變期可見單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關節(jié)軟骨下骨質破壞，出現偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關節(jié)面破壞，造成關節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現關節(jié)問隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質疏松等。

　　5.超聲檢查--受累關節(jié)的超聲檢查可發(fā)現關節(jié)積液、滑膜增生、關節(jié)軟骨及骨質破壞、關節(jié)內或周圍軟組織的痛風石及鈣質沉積等。

　　6.其他實驗室檢查--尿酸鹽腎病可有尿蛋白濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進展為氮質血癥和尿毒癥等。

　　治療痛風目的

　?、傺杆倏刂萍毙园l(fā)作；

　?、陬A防復發(fā)；

　?、奂m正高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損害；

　?、苁中g剔除痛風石，對毀損關節(jié)進行矯形手術，提高生活質量。

　　一般治療--進低嘌呤低能量飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水，每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。

　　急性痛風性關節(jié)炎--臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時后方可恢復活動。盡早治療，防止遷延不愈。

　?。?）非甾類抗炎藥（NSAIDs）

　?。?）秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。

　?。?）糖皮質激素

　　間歇期和慢性期

　?。?）抑制尿酸生成藥為黃嘌呤氧化酶抑制劑。廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。

　　（2）促尿酸排泄藥主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于腎功能正常，尿酸排泄減少型。對于24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開始用藥數周內應堿化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴馬隆。

　?。?）新型降尿酸藥

　　（4）堿性藥物

　　腎臟病變的治療食譜

　　1、低嘌呤食物可以放心食用

　?。?）主食類：米、麥、面類制品、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等。

　?。?）奶類：牛奶、乳酪、冰淇淋等。（同時患糖尿病者除外）

　?。?）葷食：蛋類以及豬、雞鴨血等。

　?。?）蔬菜類：大部分蔬菜均屬于低嘌呤食物。

　?。?）水果類：水果基本上都屬于低嘌呤食物，可以放心食用。（同時患糖尿病者除外）

　?。?）飲料：礦泉水、蘇打水、可樂、汽水、麥乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果凍等。（同時患糖尿病者除外）

　　（7）其他：醬類、蜂蜜。油脂類：植物油、瓜子、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子、干果、糖、蜂蜜、動物瓊脂、及調味品。（同時患糖尿病者除外）

　　2、中等嘌呤食物限量

　　（1）豆類極其制品：豆制品（豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆?jié){）、干豆類（綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆）、豆苗、豆芽。

　?。?）肉類：家禽、家畜肉。

　　（3）水產類：草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、螃蟹、鰻魚、鱔于、香螺、鮑魚、魚丸、魚翅。

　　（4）蔬菜類：菠菜、筍（冬筍、蘆筍、筍干）、豆類（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花。

　　（5）油脂類及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁。

　　3、高嘌呤食物應禁忌

　?。?）豆類及蔬菜類：黃豆、香菇、扁豆、紫菜。

　?。?）肉類：家禽及家畜的肝、腸、心、肚與為胃、腎、肺、腦、胰、等內臟、肉脯、濃肉汁、肉餡等。

　　（3）水產類：魚類（雨皮、魚卵、魚干以及沙丁魚、鳳尾魚等海魚）、貝殼類、蝦類、海參。

　?。?）其他：各類酒及啤酒