目的
探討可動式椎間盤鏡(mobile microendoscopic discectomy, MMED)下椎體間融合術治療腰椎滑脫癥的療效。
方法
2013年5月至2015年12月MMED下椎體間融合術治療腰椎滑脫癥62例,男34例,女28例;年齡34~67歲,平均56歲。均有腰痛及腿痛癥狀,腰痛重于腿痛,活動后加重。術前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)平均為38.9%±12.1%,腰痛疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)平均為(6.1±4.1)分。影像學檢查示Ⅰ度滑脫50例,Ⅱ度滑脫12例。退行性滑脫40例,峽性滑脫22例。責任節(jié)段為L 4,5 42例、L 5S1 20例。退變性滑脫采用棘突旁入路,峽性滑脫采用經(jīng)多裂肌與最長肌間隙的椎間孔入路,于癥狀嚴重側取縱行切口長約2.5 cm,MMED下采用精細骨鑿和磨鉆去除關節(jié)突內(nèi)側擴大開窗,摘除椎間盤,充分刮除終板軟骨。退行性滑脫者潛行咬除對側黃韌帶、松解對側神經(jīng)根;7例有雙側神經(jīng)癥狀、狹窄及滑脫嚴重者在對側行MMED下開窗減壓。退出內(nèi)套管,直視下試模撐開椎間隙,應用自體骨與異體骨混合植骨并置入cage。X線透視下經(jīng)椎弓根穿刺,置入空心椎弓根螺釘,預設復位距離,經(jīng)皮插入連接棒復位固定。記錄手術時間、出血量,門診隨訪評估療效。
結果
2例定位錯誤者于術中矯正,無術中轉為開放手術者,均未發(fā)生神經(jīng)損傷。手術時間100~200 min,平均120 min;術中出血量(估計)為100~300 ml,平均150 ml。術后影像學檢查示脊柱序列改善、減壓充分,滑脫復位率(滑脫復位距離/術前滑脫距離)平均68%。56例隨訪12~24個月,其余6例隨訪6~9個月。末次隨訪時ODI降低至8.1%±6.9%,VAS下降至(1.5±1.2)分,均較術前明顯改善。應用MacNab法評定療效,優(yōu)33例、良26例,可3例。
結論
MMED下椎體間融合術為腰椎滑脫癥提供了一種微創(chuàng)治療方法,能明顯緩解癥狀并恢復脊柱序列,術后近期療效良好。
腰椎滑脫癥是常見病,多見于中老年患者,包括退行性滑脫和峽部裂性滑脫。退變性滑脫常由于椎間盤退變突出、關節(jié)突關節(jié)增生內(nèi)聚、韌帶肥厚等導致椎管和神經(jīng)根通道狹窄,造成神經(jīng)壓迫和局部微循環(huán)障礙,引起腰腿痛和間歇性跛行[1]。峽性滑脫由于發(fā)育和積累性損傷等原因造成峽部裂,隨著腰椎退變的加劇和局部積累性損傷導致局部穩(wěn)定性喪失,產(chǎn)生機械性腰疼,并刺激周圍神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。臨床上,腰椎滑脫以Ⅰ~Ⅱ度(Meyerding分級)者最為常見,但嚴重者常引起持續(xù)性機械性腰痛和神經(jīng)損害癥狀,保守治療難以根治,常需手術治療。
腰椎滑脫癥手術治療時由于解剖結構變異和局部增生、瘢痕等,一般認為需要在廣泛減壓、充分松解的基礎上進行復位、固定和融合,以免復位后加重神經(jīng)壓迫而產(chǎn)生新的癥狀;尤其對Ⅱ度以上的嚴重滑脫,復位時神經(jīng)張力改變,引起神經(jīng)損害癥狀的概率更高,所以一般主張廣泛松解和減壓、適度復位,不追求完全復位。目前,腰椎滑脫癥常用的手術方式包括后路腰椎融合(posterior lumbar fusion, PLF)、腰椎椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(transforaminal lumbar interbaody fusion,TLIF)等均需要廣泛剝離椎旁肌肉,創(chuàng)傷較大,術后椎旁肌肉發(fā)生纖維瘢痕化和脂肪變、硬膜囊外瘢痕,導致頑固性腰痛[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,有學者采用工作通道下進行減壓、融合,如微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)等,可以經(jīng)肌間隙入路直視下或顯微鏡下操作,但仍需要剝離較多關節(jié)突周圍肌肉止點,且解剖結構顯露不充分、視野局限,另外,擴張通道對軟組織有一定損傷,肌肉止點的剝離必然導致其萎縮、纖維化,因此,MIS-TLIF與內(nèi)鏡手術相比仍不夠微創(chuàng),且視野不如內(nèi)鏡清晰[3]。
隨著脊柱內(nèi)鏡技術的發(fā)展,椎間盤鏡(microendoscopic discectomy, MED)等內(nèi)鏡技術可以在充分減壓的基礎上減少穩(wěn)定結構和肌肉組織的損傷,也可以在內(nèi)鏡下通過單側開窗達到雙側減壓[4],甚至可以進行椎體間融合操作。傳統(tǒng)的MED通道固定,視野受限,所有器械均通過單一通道相互干擾,手術器械操作方向和范圍受通道限制,不利于向各個方向操作,尤其對于腰椎滑脫等增生嚴重者操作較為困難,而椎體間融合需要充分刮除終板軟骨、處理椎間隙,給MED操作帶來困難。
我們采用的可動式椎間盤鏡(mobile microendoscopic discectomy,MMED)[5,6]由于通道不固定、可隨意傾斜更有利于減壓和處理椎間隙等操作。在大量應用的基礎上,我們已經(jīng)應用該技術進行單側開窗雙側減壓、椎體間融合治療復雜腰椎管狹窄癥,發(fā)現(xiàn)該技術可以隨意調(diào)整視野范圍,顯露清楚,而且器械可以向各方向隨意傾斜,容易充分刮除終板軟骨、處理椎間隙[7,8]。另外,我們根據(jù)MMED治療腰椎滑脫癥的需要補充設計了新的器械,我們認為如果能應用該技術結合經(jīng)皮固定治療腰椎滑脫癥可大為減少手術創(chuàng)傷。本研究通過總結近年應用MMED治療腰椎滑脫癥的病歷資料,目的在于:①探討MMED治療腰椎滑脫癥的可行性和優(yōu)勢;②分析腰椎滑脫癥微創(chuàng)手術的復位策略;③分析單側減壓還是雙側減壓?無癥狀側是否需要預防性減壓?④總結該方法的注意事項和不足之處。
資料與方法
一、納入及排除標準
納入標準:①腰痛伴或不伴坐骨神經(jīng)疼痛及間歇性跛行;②保守治療3個月以上效果差或癥狀反復發(fā)作;③Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)>30%;④動力位X線片、CT及MRI示腰椎滑脫,影像學表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相符,責任節(jié)段為單節(jié)段。
排除標準:單純腰椎間盤突出癥、單純腰椎管狹窄癥、雙側嚴重骨性椎管狹窄、滑脫責任節(jié)段≥2節(jié)段、腰椎滑脫>Ⅱ度(Meyerding分級)、感染及腫瘤等。
二、一般資料
對接受MMED下椎體間融合術治療的腰椎滑脫癥患者進行前瞻性研究,對納入研究的患者詳細采集并記錄病史及體檢結果,均進行站立位脊柱全長正、側位和腰椎過伸、過屈位X線檢查,腰椎CT和MR檢查,60歲以上者行骨密度測定。
2013年5月至2015年12月62例符合標準的腰椎滑脫癥患者納入本研究,男34例,女28例;年齡34~67歲,平均(56±13.2)歲。病程6個月~9年,平均1.9年。所有患者均有腰痛,休息后緩解、站立或活動后加重,符合機械性腰痛特點。15例(24.2%)患者僅有腰痛和臀部周圍疼痛,無間歇性跛行和下肢癥狀,而腰臀部疼痛與運動相關,保守治療欠佳。47例(75.8%)患者兼有腰痛與間隙性跛行和(或)下肢神經(jīng)根性癥狀,包括放射性疼痛和麻木等。47例患者中26例有雙側下肢神經(jīng)癥狀或間歇性跛行,并以一側為重;21例患者僅有單側下肢神經(jīng)癥狀或間歇性跛行。術前ODI為31%~49%,平均38.9%±12.1%;疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)為4~9分,平均(6.1±4.1)分。
臨床體檢結合影像學檢查確定責任部位,責任節(jié)段L4/5 42例、L5S1 20例。退行性滑脫40例(64.5%),包括Ⅰ度滑脫36例,Ⅱ度滑脫4例。X線主要表現(xiàn)為腰椎頭側椎體向前滑脫,過伸、過屈位X線片示滑脫椎體有一定活動度,提示不穩(wěn)定。CT和MRI示相應節(jié)段椎間盤退變,伴有后側韌帶和關節(jié)突關節(jié)增生變形,相應節(jié)段椎管狹窄。峽性滑脫22例(35.5%),包括Ⅰ度滑脫14例,Ⅱ度滑脫8例。X線片示向前滑脫的脊椎峽部不連,斜位X線片可見斷裂征象,過伸、過屈位X線片示不穩(wěn)定。CT和MRI示相應節(jié)段椎間盤退變,但后側韌帶和關節(jié)突關節(jié)增生較退變性滑脫為輕,10例無明顯椎管狹窄,12例有一定程度的椎管狹窄。
所有患者均行可動式椎間盤鏡(MMED)下椎體間融合術治療。研究方案經(jīng)天津醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬均簽署知情同意書。
三、手術方法
(一)器械及改進
可動式椎間盤鏡系統(tǒng)為可動式和自平衡式,不與手術床固定。錐形外套管和內(nèi)套管通過滑槽連接,內(nèi)套管內(nèi)有3個獨立通道:器械通道直徑8 mm、內(nèi)鏡通道直徑4 mm、吸引器通道直徑4 mm。內(nèi)套管中線側有可調(diào)節(jié)深度的神經(jīng)拉鉤,前直視0°內(nèi)鏡與工作通道呈12°角。操作時套管可隨手術器械移動和擺動,可以較容易地到達需要操作和減壓部位[8,9]。由于外套管內(nèi)徑有限,僅可通過10 mm及以下高度的椎體間融合器(Capstone, Medtronic公司,美國)。我們專門自制了形狀相同、可通過12、14 mm高度cage的外套管、鏡下精細骨鑿和椎間隙沖洗器。
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1.安置通道:
氣管插管全身麻醉,患者取俯臥位,腹部懸空,應用"C"型臂X線機前后位透視定位目標椎間隙近、遠側椎體的椎弓根投影點,側位透視用定位器[9]定位責任椎間隙位置和方向。自癥狀嚴重側在椎弓根投影點連線行縱行切口長約2.5 cm。銳性剪開皮下組織和深筋膜,雙極電凝止血。退變性滑脫貼近棘突旁安置通道,以12 mm寬骨鑿沿椎板推開椎旁肌。沿椎間隙定位方向插入外套管和鈍頭內(nèi)芯,拔出內(nèi)芯。直視下清除通道內(nèi)軟組織,顯露椎板間隙及上位椎板下部和關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側。峽性滑脫采用經(jīng)多裂肌與最長肌間隙的椎間孔入路插入工作通道,直接顯露關節(jié)突關節(jié)。向外套管內(nèi)插入內(nèi)套管,連接鏡頭和成像系統(tǒng),調(diào)節(jié)鏡下方向與患者一致。
2.開窗減壓:
退變性滑脫行單側開窗雙側減壓,鏡下應用長柄磨鉆逐步磨除增厚的椎板下部和下關節(jié)突內(nèi)側,充分顯露其腹側的黃韌帶,以Kerrison鉗咬除黃韌帶,顯露硬膜囊。沿硬膜囊外側減壓,顯露神經(jīng)根,沿神經(jīng)根通道減壓直至下位椎板上緣。向外側擴大開窗,咬除上關節(jié)突內(nèi)側,顯露椎間盤后外側。向近、遠側分別塞入1枚小棉片,推開保護神經(jīng)根和硬膜囊,顯露不滿意者可將神經(jīng)拉鉤伸入椎管內(nèi)遮擋神經(jīng)根和硬膜囊。采用尖刀長方形切開纖維環(huán),應用髓核鉗徹底摘除破碎的椎間盤組織。開窗側減壓后,向?qū)葍A斜工作通道,用棉片壓低并保護硬膜囊,用磨鉆和Kerrison鉗咬除棘突基底部,顯露對側黃韌帶腹側,用Kerrison鉗逐步向背側咬除增厚的黃韌帶和椎板下緣,直至顯露并松解對側神經(jīng)根起始部。
峽性滑脫者應用鏡下精細骨鑿鑿除下關節(jié)突下部和上關節(jié)突內(nèi)側,咬出側方黃韌帶,顯露行走神經(jīng)根外側和椎間盤,應用棉片保護神經(jīng)根,同法切除椎間盤。有雙側神經(jīng)癥狀、狹窄及滑脫嚴重者,則行對側MMED下開窗減壓。
3.椎間隙松解并支撐植骨:
在鏡下應用各種角度的長刮匙插入椎間隙,傾斜器械和工作通道,向近、遠側及內(nèi)、外側各方向徹底刮除椎間盤及軟骨終板,采用特制沖洗器插入椎間隙內(nèi)沖洗以清除碎屑,直至顯露骨性終板。退出內(nèi)套管,通過外套管在直視下應用鉸刀和試模撐開、松解椎間隙,測試合適大小的cage。如椎間隙高度較大,需置入12 mm高度的cage則更換自制的大號外套管。將自體骨與異體骨混合,向椎間隙內(nèi)植骨并置入cage,使椎間隙適度撐開以恢復高度,X線透視cage位置滿意后取出棉片,沖洗術野。
4.經(jīng)皮提拉復位、固定:
"C"型臂X線機正、側位透視下經(jīng)近、遠側椎體的椎弓根穿刺,開窗側經(jīng)減壓切口的多裂肌與最長肌間隙穿刺,對側經(jīng)皮穿刺。穿刺成功后安置導絲,擰入經(jīng)皮空心椎弓根螺釘,X線透視觀察滑脫程度,在復位尾桿預設復位距離。測量連接棒,安置置棒器,經(jīng)皮插入連接棒,X線透視連接棒位置無誤后擰緊固定遠側螺釘,用復位器擰緊近側螺釘延長桿,將連接棒壓入螺釘內(nèi)、提拉螺釘復位,抱緊延長桿擰斷鎖定螺母固定。開窗側放置細負壓引流管1根。
行單側減壓患者麻醉蘇醒后觀察雙下肢活動情況,確定對側未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀后結束手術。
四、術后處理
術后次日開始直腿抬高和腰背部肌肉鍛煉,一般術后12~24 h拔除細負壓引流,鼓勵患者佩戴軟腰圍下床活動。術后均拍攝腰椎正、側位X線片和CT檢查?;颊咝g后3 d出院,佩戴軟腰圍6周,繼續(xù)腰部肌肉鍛煉,但避免彎腰抬重物等劇烈活動。
五、隨訪及療效評價
術后3、6、12和24個月門診復查,采用ODI、VAS評分評估術后恢復情況,根據(jù)Macnab標準評定療效[10],優(yōu):癥狀完全消失,恢復原來工作和生活;良:偶有疼痛,能從事較輕工作;可:癥狀減輕但仍有疼痛,不能工作;差:有神經(jīng)根受壓表現(xiàn),需進一步手術治療。
隨訪時攝腰椎正、側位X線片評估內(nèi)固定和cage位置、脊柱序列和復位情況以及植骨愈合情況(包括椎體間連續(xù)骨小梁、植骨區(qū)透亮間隙、椎體間活動)。根據(jù)手術前后腰椎側位X線片測量椎間隙高度(在下終板中點測量),測量并計算滑脫比和滑脫復位率。
六、統(tǒng)計學處理
采用SPSS 13.0(SPSS公司,美國)統(tǒng)計軟件包進行分析,計量資料均以(±s)表示,采用配對t檢驗,檢驗水準α值取雙側0.05。
結果
一、手術情況
62例患者均順利完成手術,手術時間100~200 min,平均(120±18)min;術中出血量100~300 ml,平均(150±45) ml。術中均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷,所有患者(包括未行對側減壓的患者)麻醉蘇醒后雙側下肢活動均正常。。
退行性滑脫患者(40例)術中通過椎板間開窗均顯露、松解神經(jīng)根和硬膜囊,減壓充分。36例行單側開窗雙側減壓;余4例有雙側下肢放射性疼痛伴雙側嚴重椎管狹窄,為達到充分減壓行對側MMED下開窗。
峽性滑脫(22例)患者術中經(jīng)椎間孔入路一般顯露行走神經(jīng)根外緣,對側狹窄者通過潛行減壓或?qū)乳_窗達到充分減壓。19例行單側開窗,12例無對側神經(jīng)癥狀和明顯狹窄者未行對側減壓、7例合并對側狹窄者行單側開窗雙側減壓;另3例雖無對側神經(jīng)癥狀但Ⅱ度滑脫伴有明顯椎管狹窄,預測復位后可能產(chǎn)生對側神經(jīng)損傷,故行對側開窗預防性減壓。
術后引流10~150 ml,術后1~2 d下床活動,術后住院時間3~10 d,平均5 d。術后切口均一期愈合。術后患者下肢神經(jīng)癥狀均有不同程度地緩解,下床活動時腰痛減輕。
二、臨床療效評價
62例患者均獲得6個月以上的隨訪,56例隨訪12~24個月,平均19.1個月;其余6例隨訪6~9個月。ODI、腰痛及腿痛VAS評分術后3個月隨訪時均較術前明顯減低(P<0.05);末次隨訪時與術后3個月相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),說明術后3個月后各項指標進一步改善。末次隨訪時根據(jù)Macnab評分標準,優(yōu)33例,良26例,可3例。
三、影像學評價
術后腰椎X線片顯示椎間隙高度較術前恢復,滑脫不同程度復位,滑脫復位率為10%~90%,平均68%,脊柱序列改善。CT顯示椎管減壓充分,單側開窗雙側減壓者43例對側椎管潛行擴大,保留了對側椎板和關節(jié)突關節(jié)。
術后3個月與術前相比,椎間隙高度明顯恢復(P<0.01),滑脫比明顯降低(P<0.01);術后3個月與術后即刻未行統(tǒng)計分析,但均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定移位和矯正度丟失,說明復位后固定較為牢固。末次隨訪與術后3個月相比,椎間隙高度和滑脫比的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明隨訪期間無明顯丟失。
四、并發(fā)癥
2例術中定位錯誤,操作至遠側相鄰節(jié)段,"C"型臂X線機透視后矯正操作方向,未延長切口。1例退行性滑脫術中出現(xiàn)硬膜囊撕裂,但撕裂口不超過3 mm,棉片暫時壓迫后繼續(xù)鏡下完成手術,術后切口正常愈合,未出現(xiàn)腦脊液漏。3例患者術中復位后出現(xiàn)近側螺釘輕度后退現(xiàn)象,但螺釘仍把持牢固,按正常順序擰緊固定。
術后3例患者即出現(xiàn)穿刺置釘處疼痛,VAS疼痛評分5~8分,經(jīng)理療等對癥治療1~3周后緩解。
術中均未發(fā)生神經(jīng)損傷,無中轉開放手術者。所有行單側減壓的患者均未出現(xiàn)對側神經(jīng)癥狀,無二次手術者。末次隨訪時腰椎正、側位X線片未見內(nèi)植物松動、斷裂現(xiàn)象,cage位置無移動、周圍植骨無吸收。
討論
一、MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫的可行性和優(yōu)勢
腰椎滑脫往往增生嚴重并伴有解剖結構異常,給微創(chuàng)手術的顯露、減壓等操作帶來困難。我們采用的MMED與傳統(tǒng)MED不同,為可動式、自平衡系統(tǒng),錐形套管的末端為扁圓形,可更好地貼服椎板;手術器械、吸引器和內(nèi)鏡分別通過各自通道互不干擾,通道可隨著手術器械傾斜和移動,視野隨之移動,操作范圍和方向根據(jù)需要可隨時調(diào)整,器械可隨意傾斜,有利于向各個方向操作,更有利于減壓和處理椎間隙等操作[7,8]。
退變性腰椎滑脫往往椎板和關節(jié)突增生、變形嚴重,MMED下可用磨鉆磨除增厚椎板下部和下關節(jié)突內(nèi)側部分,并向外側擴大開窗,咬除黃韌帶微侵襲化減壓。退變性滑脫常伴有雙側椎管狹窄,對側潛行減壓時只要將通道向?qū)葍A斜即可磨除棘突基底,清晰顯露對側結構,然后逐步咬除對側增生的黃韌帶和椎板下緣,松解對側神經(jīng)根[8]。
峽性滑脫不一定伴有椎管狹窄,不需要對側減壓者可以采用經(jīng)多裂肌與最長肌間隙的椎間孔入路,直接顯露關節(jié)突關節(jié),我們針對該入路設制了精細骨鑿,鑿除關節(jié)突內(nèi)側,咬除外側黃韌帶,顯露并處理椎間盤。對于雙側神經(jīng)癥狀或嚴重狹窄者,也可以采用雙側經(jīng)椎間孔入路減壓。
MMED下手術器械可以帶動通道隨意傾斜和移動,可向頭、尾側以及內(nèi)、外側傾斜器械,便于徹底刮除終板軟骨、充分處理椎間隙。撤出內(nèi)套管后通過外套管插入鉸刀和試模松解椎間隙,由于MMED外套管內(nèi)徑較小,僅能通過10 mm高度的試模和cage,我們設制了形狀相同、稍大的外套管,分別可以安置12、14 mm高度cage。最后再通過經(jīng)皮椎弓根螺釘進一步提拉復位、加壓固定。
本組采用MMED治療62例腰椎滑脫癥,均能達到充分減壓、松解椎間隙,依次利用cage和經(jīng)皮螺釘復位固定,操作順利,平均復位率達68%,椎間隙高度和節(jié)段性前凸均得到明顯改善。由于手術創(chuàng)傷小,患者術后1~2 d即可下床活動,住院時間明顯縮短。隨訪時ODI、VAS腰痛和腿痛評分均明顯降低,雖然腰部有多個小的穿刺口,但肌肉止點保留利于腰部肌肉的恢復和腰椎穩(wěn)定性重建。所以MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫癥可以達到充分減壓、復位、固定和融合的目的,并具有減少創(chuàng)傷的優(yōu)勢。
二、腰椎滑脫微創(chuàng)手術的復位策略
腰椎滑脫是否需要完全復位一直存在爭議,一般認為應盡量復位而不強求完全復位[1,2]。我們在實踐中體會滑脫復位受多種因素影響,包括畸形僵硬程度、手術時松解程度和復位技巧等。本組患者均為Ⅰ~Ⅱ度滑脫,術前均攝過屈、過伸位X線片估計滑脫活動程度。腰椎滑脫時椎間隙往往較為狹窄,手術時充分切除椎間盤、刮除終板軟骨,再用試模撐開椎間隙后一般均能達到較好地松解。我們發(fā)現(xiàn)先植骨并植入合適高度的cage既能較好地恢復椎間隙高度和節(jié)段性前凸角度,同時滑脫又有一定程度的復位,然后再用經(jīng)皮椎弓根螺釘進一步提拉復位,cage表面防退螺紋一般不影響近側椎體后移復位。
傳統(tǒng)切開手術中有學者主張先用椎弓根螺釘撐開提拉再置入cage,但撐開提拉不利于恢復節(jié)段性前凸,錘擊cage也會影響螺釘穩(wěn)固性[1,2]。本組患者采用先椎體間支撐、再提拉的方法恢復了椎間隙高度和前凸弧度,達到較好的復位程度(68%),說明對Ⅰ~Ⅱ度滑脫是較好的復位方法。當然,對于超過Ⅱ度的嚴重滑脫,椎體間支撐面積小,仍建議采用先提拉再椎體間支撐的復位方法。另外,本組3例患者出現(xiàn)螺釘輕度后退現(xiàn)象,但均存在較好把持穩(wěn)定性,也說明不能強求完全復位,達到恢復脊柱序列和穩(wěn)定性即可。
三、微創(chuàng)手術減壓及預防性減壓策略
腰椎滑脫是否需要雙側減壓,尤其無神經(jīng)根性癥狀側是否需要預防性減壓一直存在爭議[1,2]。傳統(tǒng)開放手術采用正中切口,剝離和顯露范圍大,容易進行雙側減壓,雙側充分減壓可以更有效地避免復位后加重或產(chǎn)生新的神經(jīng)壓迫,甚至有學者主張常規(guī)顯露出口神經(jīng)根和行走神經(jīng)根,但這無疑會增加顯露范圍和手術創(chuàng)傷,以及硬膜外粘連的概率,過度的減壓術后也可能會出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀[1]。腰椎微創(chuàng)手術常采用棘突旁開小切口,所以常自單側進行減壓操作,所以術前需要仔細評估減壓策略,針對責任部位充分減壓,并避免復位后出現(xiàn)新的壓迫[11]。
本組患者中對合并椎管狹窄的退行性滑脫采用單側開窗雙側減壓,但我們也考慮到通過單側開窗減壓對側時,減壓的范圍和程度不如開窗側充分,因此該方法主要用于對側神經(jīng)癥狀、狹窄和滑脫程度相對較輕的患者。對于神經(jīng)癥狀、狹窄和滑脫較重的患者,尤其是"三葉草"樣椎管狹窄,對側潛行減壓較困難或不夠充分,我們?nèi)圆捎秒p側開窗。本組4例有雙側神經(jīng)根性癥狀和嚴重側方椎管狹窄者均行雙側開窗,以便達到雙側神經(jīng)根通道充分減壓、避免復位后加重神經(jīng)癥狀。
部分峽性滑脫患者不合并椎管狹窄和神經(jīng)根性癥狀,可能不需要減壓,尤其Ⅱ度以內(nèi)的滑脫、攝過屈、過伸位X線片過程中滑脫復位未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者。本組15例無神經(jīng)癥狀的峽性滑脫中12例未行對側預防性減壓,患者均未出現(xiàn)對側神經(jīng)癥狀;但3例伴有椎管狹窄和明顯滑脫者,估計復位可能會產(chǎn)生神經(jīng)壓迫故行對側開窗預防性減壓。本組所有單側開窗患者麻醉清醒后觀察下肢活動情況,均未出現(xiàn)對側神經(jīng)癥狀加重。因此,建議微創(chuàng)手術前應仔細評估并制定減壓策略,充分估計對側預防性減壓的必要性,可以采用術中監(jiān)測或喚醒試驗進行驗證,必要時可行雙側開窗減壓。
四、MMED下椎體間融合治療腰椎滑脫癥的注意事項
MMED不與手術床連接固定,需單手操作,有一定的學習曲線,采用該方法治療腰椎滑脫應注意以下事項:①術前X線透視定位并標記椎間隙位置與方向,可減少術中透視次數(shù),但術中需按定位方向操作,否則有可能偏移至鄰近節(jié)段。本組2例操作至遠側節(jié)段也與腰椎滑脫后局部解剖變化有關,所以建議減壓前不能確定時需透視確認通道位置。②椎體間融合需向外側擴大開窗,向外側充分去除下關節(jié)突大部分、上關節(jié)突內(nèi)側,為植入cage創(chuàng)造空間、減少神經(jīng)擠壓和牽拉。③充分處理椎間隙,向各方向徹底刮除終板軟骨,鉸刀和試模松解椎間隙,椎間隙高度較大者采用大號外套管。④植入cage前應用2枚小棉片分別近測和遠側推開保護神經(jīng),如空間不夠,需向外側去除阻擋的骨質(zhì),以免擠壓損傷神經(jīng)。⑤椎弓根穿刺時注意避免損傷已減壓的神經(jīng),仔細辨認椎弓根邊界。⑥對伴有雙側神經(jīng)癥狀、嚴重狹窄和滑脫者,或單側開窗雙側減壓無把握者可行雙側開窗充分減壓。⑦以手術安全為前提,選擇合適的適應證。對骨性椎管狹窄嚴重、滑脫Ⅱ度以上、畸形僵硬、需要廣泛減壓或矯形、預計操作困難者,可以根據(jù)自己掌握的技術水平選擇安全的術式,避免一味追求微創(chuàng)手術。
五、本研究的局限性
本研究雖為前瞻性研究,但由于患者病情多樣和自身選擇等多種因素限制,未能做到隨機對照研究。但直觀上看與同期行開放手術的類似患者相比,恢復時間和住院時間均明顯縮短,療效和滿意度更高。本組隨訪時間較短,需要長期隨訪觀察遠期效果;從近期隨訪結果來看,該技術治療腰椎滑脫可以達到滿意的效果,在兼顧減壓的基礎上達到滿意復位和固定,并減少手術創(chuàng)傷,達到微創(chuàng)治療的目的。