從生物力學了解扁平足

人類進化過程中為了負重行走及吸收震蕩，足跗骨和跖骨借助韌帶牢固相連，構成具有少許活動的凸向上方的弓形骨骼結構，稱為足弓。足弓由足底的跗骨、跖骨的拱形砌合，足底的肌腱、韌帶等彈性、有收縮力的組織共同組成一個向上的弓。

外側縱弓曲度較小，彈性弱，主要與直立負重姿勢的維持有關。由跟骨、骰骨及4、5跖骨構成。

橫弓由跗骨前部與跖骨后部組成。

內(nèi)側縱弓曲度較大，彈性強，適于跳躍項目、緩沖震蕩等，由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨及內(nèi)側1-3跖骨構成。

足弓有肌腱、肌肉、筋膜、韌帶及骨骼同時維持，其穩(wěn)定性的維持可分為骨性因素和軟組織因素兩個方面。一方面楔形足骨保證了足弓弓形的契合，維持足弓的骨性結構；另一方面則是韌帶、筋膜的彈性和肌肉收縮、肌腱等軟組織的緊張所致，是維持足弓的能動因素，在結構功能上如弓弦一樣，保持足弓彈性及形態(tài)。

如果這些韌帶或肌肉（腱）損傷，或先天性發(fā)育不良、足骨骨折等，均可導致足弓塌陷，形成扁平足。

足弓類似一個構架模型：一個三角形結構，三角有兩條支柱，并在底部通過一繩索相連。構架承受著來自上方的壓力，繩索承受著張力。構架模型中的繩索類似于足弓中的足底筋膜。

足底筋膜是維持足弓的重要軟組織結構，行走或站立時以踝關節(jié)為旋轉點，跟腱的牽拉力臂較短，通過僵硬的中足，傳至指骨頭時，成倍放大，在步行中起到啟動和助推作用。站立時跟骨負擔1/2體重，行走時可負擔4倍體重。

三角形的結構使重力從踝關節(jié)經(jīng)距骨，向前傳向跖骨，向后傳向跟骨。為直立行走提供足底支撐的穩(wěn)固性，起到支持體重、緩沖震蕩、力的傳遞、保護通道等作用。而扁平足由于三角形的框架角度減少，所以自身體重無法通過三角分擔到前足與后足，中足負擔的力量成倍增加，故很多扁平足患者長時間行走或負重會感到足弓腫脹疼痛，甚至累及腳踝，腿，膝蓋，甚至導致背部疼痛。

扁平足的分類

扁平足按發(fā)病時間分為先天性和后天性，后天性分為幼兒期扁平足和成人獲得性平足癥。按照類型可分為還原性（柔性）扁平足和結構性扁平足。

按照程度分為輕、中、重度

輕型：足縱弓降低

中型：足縱弓消失

重型：足縱弓消失，并有足內(nèi)側緣凸起，距骨頭移位至足跖側即內(nèi)踝的前下方?；颊哂袝r出現(xiàn)跟腱短縮及后足外翻。

按照發(fā)病時間分類

（1）先天性扁平足：即遺傳性扁平足，通常呈家族性分布。

（2）后天性扁平足：分為幼兒期扁平足和成人獲得性扁平足。其中成人獲得性扁平足（Adult Acquired Flat foot Deformity，AAFD）可能是由于足部神經(jīng)損傷、松馳(松脫)、足內(nèi)側彈力韌帶及肌腱結構功能障礙，如脛后肌腱損傷(PTTD)，均可導致足部和/或踝關節(jié)畸形，導致AAFD的發(fā)生。距骨下關節(jié)或距骨下關節(jié)可能出現(xiàn)半脫位(部分脫位)。骨折也是一個可能的原因。任何這些問題造成的關節(jié)畸形都可能導致AAFD。

按照平足類型分類

在柔性扁平足中，不負重時骨骼位置通常是正常的，但由于支撐韌帶松馳或松散，當負重時，足部和踝關節(jié)的軟組織和關節(jié)自身壓力增大，韌帶松弛或強度減弱，導致足弓下垂。從而影響到整個腿部的骨關節(jié)結構。

結構性扁平足，也稱僵硬性扁平足，通常是病理性的，嚴重影響足部功能。約70%~80%的僵硬性扁平足與跗骨聯(lián)合有關，以跟距聯(lián)合和跟舟聯(lián)合較多見；其他跗骨聯(lián)合如距舟聯(lián)合、跟骰聯(lián)合、舟骰聯(lián)合、舟楔聯(lián)合等則較少見。剩下20%~30%與創(chuàng)傷、跗骨結核、類風濕關節(jié)炎非特異性跗骨滑膜炎、腓側或脛側后肌腱腱鞘炎等相關。其中先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一種最嚴重的類型，主要畸形是原發(fā)性距舟關節(jié)脫位，舟骨移向距骨頸的背側，將距骨鎖在較垂直的位置，形成搖椅足畸形。

平足的矯正

肌力訓練

踝關節(jié)背屈、趾屈運動。背屈盡量使足背向上翹起，足趾用力向上伸展，趾屈盡量足尖下垂，足趾用力屈曲。也可做抗阻訓練，在跖屈和背屈時施加阻力，鍛煉脛前肌和脛后肌肌力。

踝關節(jié)還應做適當?shù)膬?nèi)翻、外翻運動。內(nèi)翻時兩膝不能移動，使兩足足底相對，外翻時兩足的足底應盡量向外伸展，同時伸直腳趾，做背屈動作。內(nèi)翻時做適當?shù)目棺枇τ柧殻赃M一步加強脛后肌的力量。

足尖步練習時，提起后足跟，離地的距離越高越好，盡量用足尖或腳掌前端行走，身體須保持正直，挺胸收腹，臀部不要撅起，步間距要小，步伐要穩(wěn)健，腰部要用力同時保持身體狀態(tài)，勿走走停停，保持行走的連貫性，也可以用足尖輕跑，在跑動過程保持足部的彈性，足部落地時盡量的保持安靜。輪流使用雙足、單足交替進行足尖跳繩。此方法鍛煉脛后肌力及韌帶。

毛巾平放地面，五趾同時抓緊毛巾。上述動作每天做1～2次，每次20min。鍛煉足底肌力。

幼兒扁平足可以適當赤足在沙灘草地上行走。一方面可以促進觸覺發(fā)育，另一方面屈曲腳趾，同時用足外側行走時可以鍛煉足部外側肌力及韌帶。

矯正鞋

扁平足的矯正鞋一般在足內(nèi)側進行楔形加高，提升足內(nèi)側高度，糾正足部力線，促進患兒自身修復。

（1）學步期出現(xiàn)跟骨外翻或有扁平足家族史的孩子可以使用矯形鞋墊，促進足弓發(fā)育及避免扁平外翻程度加深。

（2）4-6歲是足弓發(fā)育黃金年齡，在之前已出現(xiàn)嚴重扁平外翻的孩子建議使用矯正鞋或鞋墊，可以更好的促進角度糾正，減少康復耗時。

（3）青少年出現(xiàn)扁平足，單純矯正鞋效果不明顯，需矯正鞋搭配矯形鞋墊一起使用，足弓載荷減低，足弓墊可以對足弓進行支撐，促進足弓韌帶和結締組織的強化，改善扁平足的癥狀，達到康復效果。

（4）成年人出現(xiàn)獲得性平足癥時，由于成人骨骼已經(jīng)成型，只能通過足弓墊分散足弓壓力，承托足弓，可以不使用矯形鞋。但由于成年人骨骼較硬，過于高的足弓墊可能會引起不適。

矯形器

足外翻矯形器，足部成DAFO形狀，對嚴重外翻患兒來說，控制效果強于矯形鞋，此款外翻矯形器足部設有足弓支撐，同時不影響患兒跖屈和背屈運動，促進正常姿勢發(fā)展。

手術

當保守治療不能控制癥狀和/或畸形時，可能需要手術。手術治療的目的是重建足部正常力線，同時保持足踝盡可能靈活。這種情況下最常見的手術方法包括關節(jié)融合術、截骨術和足側柱延長術。足側柱延長術包括在胼胝體關節(jié)進行植骨，這有助于恢復內(nèi)側縱弓（沿足部內(nèi)拱）。