膽囊切除術后綜合征

(一)發(fā)病原因
有人將PCS分為2類，第1類為現(xiàn)有診斷水平能明確原因的膽胰疾病;第2類為目前尚不能明確原因的“真正”PCS。將膽囊切除術后綜合征的病因為：
1.術前癥狀繼續(xù)存在
(1)診斷錯誤或不全面：膽囊異常的標準不正確、吞氣癥、易激惹結腸、食管裂孔疝、十二指腸潰瘍、冠狀動脈疾病、肋間神經炎。
(2)復發(fā)性膽石。
(3)肝內結石。
(4)鄰近器官的病變：胰腺炎、Oddi括約肌狹窄、狹窄性膽總管炎或膽管炎、 肝病(肝硬化)、腫瘤被忽視。
2.膽囊切除術本身引起的癥狀
(1)手術操作失敗：遺留了肝內或肝外膽管結石、腫瘤被忽視。
(2)手術操作失誤：損傷膽管。即刻：出血、膽汁性腹膜炎、膿腫、瘺管;遲發(fā)：狹窄、膽囊管殘余。
(3)術后粘連。
(4)生理紊亂：摘除了有功能的膽囊、Oddi括約肌運動障礙。
3.其他 精神性因素等。
(二)發(fā)病機制
“膽囊切除術后綜合征”限于膽道手術后繼續(xù)存在或新近發(fā)生的肝外膽管解剖與生理方面的紊亂。膽囊炎行膽囊切除術后90%～95%的患者可治愈，但少數(shù)患者的癥狀可繼續(xù)存在或復發(fā)，也有一些患者出現(xiàn)新的癥狀，與術前的主訴不一致，可見這些情況并非都是膽囊切除所致。
PCS絕大多數(shù)是由于術前診斷錯誤，即癥狀發(fā)作不是由于膽系疾病引起，有些情況下鄰近器官(膽管、肝臟、胰腺、十二指腸)的疾病所產生的癥狀也會與術前一樣，當然術后癥狀不可能緩解。
膽囊切除術后結石的發(fā)生大多數(shù)是術中探查不仔細，從膽囊管掉入膽總管的細小結石未被發(fā)現(xiàn)，如果能采取術中造影和術中膽道鏡檢查，則可顯著減少殘石的發(fā)生率;再一種情況是原來無結石，由于膽囊切除術后代謝紊亂而形成結石;另一種情況是由于手術不仔細，或手術本身不可避免的并發(fā)癥所致。
膽總管狹窄多由于在術中鈍性損傷膽總管而未發(fā)覺，出現(xiàn)癥狀后行PTC或ERCP時才發(fā)現(xiàn)。十二指腸乳頭硬化、狹窄及胰管硬化、狹窄和胰腺炎的發(fā)作，可能因為十二指腸和膽總管切開檢查時，金屬探條強行通過乳頭，損傷Oddi括約肌所致。損傷也可導致膽固醇沉積于末端膽管黏膜而出現(xiàn)慢性炎癥。
PCS的發(fā)生率與以下因素無明顯關系：口服膽囊造影中顯示的膽囊功能;膽囊中結石的大小和數(shù)目;無結石的膽囊炎。近年來，由于診斷較以前準確而完善，所以這些疾病的診斷都能得到明確。
第2類PCS為數(shù)不少，目前未明確其原因。近年來研究表明PCS患者的膽管壁對壓力的變化特別敏感，只要向膽總管注入1～2ml生理鹽水，膽道壓力即迅速增加并出現(xiàn)劇烈疼痛。在膽囊切除術前存在膽汁反流的患者，術后出現(xiàn)反流加重，可能與幽門括約肌功能失調有關。此外，PCS的持續(xù)疼痛與心理因素可能有關，有時還應考慮到腸粘連或膽囊床瘢痕的可能。