肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷根據(jù)侵襲性肺真菌病分級(jí)(3級(jí))診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診、臨床診斷、擬診。確診只需具備組織學(xué)或無(wú)菌體液檢測(cè)確定的微生物學(xué)證據(jù)(涂片和培養(yǎng))，不涉及宿主因素。臨床診斷需綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)證據(jù)3部分。擬診是符合宿主因素、臨床特征，缺乏微生物學(xué)證據(jù)者。免疫學(xué)檢測(cè)血清中細(xì)胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))、半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))陽(yáng)性有重要的輔助診斷價(jià)值。以下介紹幾種常見(jiàn)肺部真菌感染的診斷：
1.肺念珠菌病
見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏、中心靜脈留置導(dǎo)管、腹部大手術(shù)、激素和抗生素治療、糖尿病、腎功能不全、器官移植等高危人群。臨床癥狀有不能解釋的持續(xù)發(fā)熱、呼吸道癥狀，但體征輕微?？人?，甚至劇咳，咳少量白色黏液痰或濃痰。血型播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭。X線(xiàn)呈支氣管肺炎改變或片狀浸潤(rùn)或融合，可有空洞形成。下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌即可確診。痰液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌并不能診斷為真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若3%雙氧水含漱3次從深部咳出的痰(合格痰)連續(xù)≥2次培養(yǎng)出同一菌種的念珠菌則有診斷參考價(jià)值。血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性是念珠菌菌血癥可靠的診斷證據(jù)。部分患者G試驗(yàn)陽(yáng)性(需除外假陽(yáng)性)，可為臨床診斷提供重要參考。
2.肺曲霉病
臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常見(jiàn)3種類(lèi)型：過(guò)敏性支氣管肺曲霉病(多見(jiàn)過(guò)敏體質(zhì))、曲霉球(最常見(jiàn)癥狀是咯血)和侵襲性肺曲霉病(為粒細(xì)胞缺乏或接受廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑治療過(guò)程中出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱、干咳、胸痛，咯血等)。過(guò)敏性支氣管肺曲霉病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：
(1)反復(fù)哮喘樣發(fā)作;
(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增高≥1X109/L;
(3)X線(xiàn)一過(guò)性或游走性肺部浸潤(rùn);
(4)血清總IgE濃度≥1000mg/ml;
(5)曲霉抗原皮試陽(yáng)性;
(6)血清沉淀素抗體陽(yáng)性;
(7)特異性抗曲霉IgE和IgG滴度升高;
(8)中央囊狀支氣管擴(kuò)張。
肺曲霉球根據(jù)影像學(xué)特征可作出臨床診斷，但需與其他真菌球、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺癌、棘球蚴囊腫、肺膿腫相鑒別。確診需病原學(xué)和組織病理學(xué)。肺曲霉球CT特征為肺空洞或胸膜腔內(nèi)圓形致密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見(jiàn)球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態(tài)。如果空洞較小，球形病灶填充了大部分空腔，其暈影很小，僅呈一狹長(zhǎng)的半月形透亮帶。侵襲性肺曲霉病CT特征：早期為炎癥陰影，周?chē)尸F(xiàn)薄霧狀滲出(“暈輪征”)，隨后炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征，再后可見(jiàn)病灶呈現(xiàn)半月形透光區(qū)(“空氣半月征”)，進(jìn)一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩?。其診斷采用上述提到的3級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。GM試驗(yàn)陽(yáng)性提供重要參考。
3.肺隱球菌病
隱球菌中具有致病性的主要是新生隱球菌及其變種(目前至少有9種)。臨床癥狀和體征：從無(wú)癥狀到急性肺炎表現(xiàn)，差異甚大，無(wú)特異性，合并腦膜炎者可有頭痛、頭暈、嘔吐等腦膜刺激征。
影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀陰影較為常見(jiàn)，占40%～60%，單發(fā)或多發(fā)，見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)肺野，常位于胸膜下，大小不一，直徑1～10cm，邊緣光整，也可表現(xiàn)為模糊或有小毛刺。常有空洞形成洞壁比較光滑，早期可在呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性密度影中有均勻一致、非常規(guī)整的低密度區(qū)。結(jié)節(jié)或團(tuán)塊伴光整的低密度壞死或空洞對(duì)肺隱球菌肺病有重要的參考價(jià)值，特別是呈多發(fā)性時(shí)，此種征象多見(jiàn)于免疫機(jī)制健全的患者;肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)占20%～40%，單側(cè)或雙側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別，多見(jiàn)于免疫功能低下患者;彌漫性粟粒狀陰影或肺間質(zhì)性病變比較少見(jiàn)，可發(fā)生在AIDS患者;胸腔積液較少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，抽取積液進(jìn)行病原體檢查有重要診斷意義。
病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查：①痰和下呼吸道采樣培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，特異性低，但在AIDS或其他免疫抑制患者仍有參考價(jià)值。②抗原檢測(cè)：多糖抗原檢測(cè)隱球菌莢膜特異性高。肺隱球菌病患者血清抗原檢測(cè)陽(yáng)性率<40%，因此提倡應(yīng)用BALF和胸腔積液送檢。③組織病理學(xué)檢查：凡有條件者應(yīng)采用經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。在肉芽腫或膠凍樣病灶見(jiàn)到典型的有莢膜、窄頸、芽生但無(wú)菌絲的酵母型菌，有確診意義。在無(wú)宿主因素而影像學(xué)提示本病可能時(shí)盡可能通過(guò)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢確診，以避免不必要的手術(shù)。
4.肺孢子菌肺炎
本病絕大多數(shù)見(jiàn)于艾滋病患者和其他原因的細(xì)胞免疫抑制患者。發(fā)熱、干咳和漸進(jìn)性呼吸困難、低氧血癥是本病主要臨床癥狀。即使肺內(nèi)出現(xiàn)大片炎癥改變，但體征很少。影像學(xué)上早期呈彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)性陰影，迅速融合而成為廣泛肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征。一般不累及肺尖、肺底和肺外帶。如患者持續(xù)發(fā)熱>96小時(shí)，經(jīng)積極的抗生素治療無(wú)效;同時(shí)具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征;影像學(xué)檢查可見(jiàn)除主要臨床特征之外的新的非特異性肺部浸潤(rùn)影需考慮該診斷?？忍?、導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本仍是本病的基本診斷方法。