二甲雙胍在口服降糖藥中的“老大”位置毋庸置疑，雖說高處不勝寒，咱們這個“老大”可并不孤單哦，今天我們就來說說與老大“CP”的這些組合，你最看好誰呢？

　　今年年初，美國內科醫(yī)師協(xié)會（ACP）發(fā)布的《2型糖尿病口服藥物治療指南》推薦二甲雙胍作為治療2型糖尿病的基石性藥物。今年年底，中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）年會上發(fā)布的最新版《中國2型糖尿病防治指南》更新要點也明確指出，在飲食運動調節(jié)基礎之上血糖仍無法達標的患者中，二甲雙胍仍然是治療2型糖尿病的首選藥物，且在無禁忌癥的情況下可貫穿2型糖尿病治療的全程。

　　換句話說，二甲雙胍這個“老大哥”幾乎可以和任何降糖藥物為伍。來，咱們看看“大哥”的“CP”組合里都有誰：

　　1胰島素促泌劑：機制互補，警惕低血糖風險

　　胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類兩類藥物。相關研究顯示，二甲雙胍聯合磺脲類藥物，比單純應用磺脲類藥物或者單獨應用二甲雙胍能更好地降低空腹血糖和糖化血紅蛋白[1,2]。但是，在二者聯合應用應注意低血糖發(fā)生風險。

　　格列奈類屬于餐時促胰島素分泌劑。在新診斷的血糖水平較高（HbA1c水平接近11.0％）的T2DM患者中，瑞格列奈和二甲雙胍聯合比單用瑞格列奈能更有效降低HbA1C，但不增加低血糖發(fā)生風險[3]。因此，在二甲雙胍聯合磺脲類藥物且低血糖發(fā)生風險較高時，可考慮選用二甲雙胍聯合格列奈類藥物。

　　2噻唑烷二酮類藥物：緩解胰島素抵抗，但不良反應增加

　　二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類藥物雖能顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，但聯合治療藥物的不良反應（如體重增加、升高LDL-C）高于單用二甲雙胍。因此指南指出，對于胰島素抵抗嚴重的患者可以考慮該方案。

　　3α-糖苷酶抑制劑：降糖還減重，警惕胃腸道不適

　　二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑聯合，可兼顧空腹和餐后血糖。并且，超重的2型糖尿病患者在二甲雙胍療效不佳時，加用阿卡波糖能更好控制血糖和體重[4]。但是，注意哦，二甲雙胍和磺脲類聯用的降糖療效仍然是優(yōu)于二甲雙胍和阿卡波糖聯用的。同時，由于二甲雙胍和阿卡波糖這兩種藥物都有一定的胃腸道不良反應，聯合應用可能會增加胃腸不適。

　　那么，如何能減少這種組合的胃腸道反應呢？換劑型不失為一種絕佳選擇。目前，二甲雙胍的劑型分為普通、腸溶和緩釋等若干種。其中，腸溶片或腸溶膠囊能夠讓二甲雙胍從胃排空到腸道后崩解釋放，減輕了給藥后的胃腸道反應，患者耐受性更好。

　　余健華[5]等進行的研究顯示，2型糖尿病患者接受二甲雙胍普通劑型、二甲雙胍腸溶劑型及二甲雙胍緩釋劑型治療后，3組的不良反應發(fā)生率分別為21.7%、13.3%和16.7%，由此可見，腸溶劑型不良反應發(fā)生率最低。

　　而張效麗[6]對二甲雙胍腸溶膠囊（?）和普通片療效進行比較，發(fā)現由于二甲雙胍腸溶膠囊避免了惡心、嘔吐、厭食等消化道不良反應，腸溶膠囊較普通片劑的不良反應較低，具有顯著性差異（P<0.05），故腸溶膠囊治療的依從性較高。

　　這與《二甲雙胍臨床應用專家共識（2016年版）》[7]中意見一致：緩釋片/膠囊和腸溶片/膠囊相對于普通片劑而言，可減少給藥后的胃腸道反應，提高患者的用藥依從性。

　　4DPP-4抑制劑：機制互補，耐受良好

　　另一對安全組合應該是二甲雙胍和DPP-4抑制劑的聯合，二者聯合可有效改善血糖水平且患者耐受性良好。但也有研究顯示，二者聯合應用和單用大劑量二甲雙胍降糖效果相當[8-9]。因此，《二甲雙胍臨床應用專家共識（2016版）》建議，患者在可耐受二甲雙胍情況下加至最佳有效劑量（2000mg/d），不達標可考慮加用DPP-4抑制劑。

　　5GLP-1受體激動劑：血糖達標且不增加低血糖風險

　　目前，我國臨床應用的GLP-1受體激動劑主要包括利拉魯肽和艾塞那肽。相關研究證實[10]，利拉魯肽聯合二甲雙胍與磺脲類藥物聯合二甲雙胍降糖療效相當，但是前者可降低體重和血壓，低血糖發(fā)生風險減少。但是，患者對利拉魯肽聯合二甲雙胍治療所導致的不良反應的耐受性較差。

　　6胰島素：取長補短，協(xié)同增效

　　最后說說二甲雙胍的“終極”組合——聯合胰島素。與胰島素單藥治療相比，二甲雙胍聯合胰島素可進一步降低糖化血紅蛋白，減少胰島素用量、體重增加和低血糖風險，還有哦，聯合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風險下降相關[11-12]。鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊（?）能夠有效降低糖尿病患者的血糖，增強胰島β細胞功能，且低血糖、腸胃不適等不良反應的發(fā)生率很低，是一種安全有效的治療藥物[13]。

　　總之，2型糖尿病藥物治療強調個體化，為二甲雙胍選擇“小伙伴”的時候應考慮到藥物的療效、安全性，有時候還要考慮患者的經濟能力哦，總之是既要安全有效，還需經濟實惠！