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腎功能不全患者怎樣應(yīng)用RAS抑制劑獲益更佳？

2017-03-09 來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：使用RAS抑制劑，首先需要對(duì)腎功能、尿蛋白、血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血壓和尿蛋白控制的療效需要每月監(jiān)測(cè)。在腎功能方面，用藥后肌酐會(huì)有急性升高，可能與腎功能和尿蛋白水平都有一定關(guān)系，大約在1個(gè)月左右。

　　作為腎臟病患者的基礎(chǔ)用藥，您如何看待RAS抑制劑的靶劑量問題？

　　腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑在腎臟科應(yīng)用廣泛，既往很多研究證明其能夠降低尿蛋白，對(duì)延緩腎病進(jìn)展也有良好效果。一般來說，腎臟的RAS活性較高，如果想在降壓之外，達(dá)到尿蛋白控制和腎功能保護(hù)，就需要相對(duì)大的劑量。在臨床日常工作中，一般認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物可以用到仿單或說明書推薦劑量的4倍，才可能有較好的腎臟保護(hù)作用。進(jìn)一步加大劑量是否更好，目前尚無研究證實(shí)。

　　如何調(diào)整并獲得理想RAS抑制劑靶劑量？

　　使用RAS抑制劑，首先需要對(duì)腎功能、尿蛋白、血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血壓和尿蛋白控制的療效需要每月監(jiān)測(cè)。在腎功能方面，用藥后肌酐會(huì)有急性升高，可能與腎功能和尿蛋白水平都有一定關(guān)系，大約在1個(gè)月左右。開始用藥時(shí)，主要是副作用的監(jiān)測(cè)，即肌酐的急性升高，無論腎功能正常與否，用藥后都應(yīng)在1周左右復(fù)查血肌酐和血鉀，1個(gè)月后與療效的監(jiān)測(cè)同時(shí)進(jìn)行。如果首次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血肌酐有30%的升高，就應(yīng)1周后復(fù)查，如果升高超過50%，就需要分析原因。在疾病進(jìn)展過程中，腎功能在不斷變化，監(jiān)測(cè)的間期也可能發(fā)生變化。當(dāng)腎功能進(jìn)展到一定的程度后，RAS抑制劑對(duì)血鉀和肌酐的影響會(huì)變得更大，可能需要縮短監(jiān)測(cè)的間期。

　　對(duì)于RAS抑制劑的劑量，一般來說，起始劑量可使用仿單推薦劑量。大多數(shù)慢性腎臟病患者就診時(shí)血壓偏高，但也有患者尤其是年輕女性，血壓不太高，用藥時(shí)可能使用半劑量，雖然半劑量對(duì)血壓影響不大，但患者的尿蛋白可以由1g/24h降至1g以下，甚至降至0.3~0.5g/24h。目前一般認(rèn)為，慢性腎臟病患者的尿蛋白小于0.3g/24h，腎病進(jìn)展就會(huì)變慢或不進(jìn)展。因此，血壓正常者也需要使用RAS抑制劑類藥物將尿蛋白盡量控制在0.3g/24h以下。

　　如果患者血壓偏高，超出KDOQI或KDIGO指南的125/75mmHg的建議，ACEI或ARB作為首選藥物，起始就可以使用訪單的推薦劑量，如果血壓不達(dá)標(biāo)，可加量，血壓達(dá)標(biāo)是最重要的指標(biāo)；如果血壓達(dá)標(biāo)，尿蛋白有一定程度下降，但仍未達(dá)到目標(biāo)，也應(yīng)再加量，可以用至4倍劑量。4倍劑量以上是否有效尚不清楚，在4倍范圍內(nèi)的劑量需要慢慢調(diào)整，在調(diào)整過程中，由于劑量在不斷加大，其對(duì)腎臟的排鉀功能和血肌酐也會(huì)有一定影響，需要監(jiān)測(cè)副作用。

　　RAS抑制劑與其他藥物怎樣聯(lián)合才能使患者獲益最大、風(fēng)險(xiǎn)最小？

　　ACEI或ARB類藥物聯(lián)用主要是指與其他降壓藥物的聯(lián)用。首先是利尿劑，噻嗪類利尿劑排鉀，ACEI或ARB有血鉀升高的趨勢(shì)，這兩類藥物聯(lián)用是有好處的。RAS抑制劑與鈣拮抗劑（CCB）是很好的組合。

　　此外，ACEI或ARB還可以與其他藥物聯(lián)用。近幾年，ACEI或ARB對(duì)腎臟的保護(hù)作用包括降尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展已廣泛得到腎臟科的認(rèn)可，使用很廣泛。但腎病4期后，肌酐會(huì)一過性升高，血鉀可能上升到不可接受的程度，因而不得不停用ACEI或ARB。有研究觀察到，如果在第4期時(shí)停用ACEI或ARB，肌酐很快就有一定程度的下降，而緊接著，肌酐會(huì)再逐漸上升，最后進(jìn)展至5期、透析，停藥后患者腎功能的進(jìn)展速度有可能比用藥時(shí)更快。因此，如果在使用ACEI或ARB時(shí)，同時(shí)進(jìn)行降鉀治療，而不停用ACEI或ARB，使其保護(hù)腎功能的作用一直持續(xù)，可能是較好的選擇。目前有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在偏晚的慢性腎臟病患者中堅(jiān)持使用ACEI或ARB，同時(shí)給予口服降鉀措施，如降鉀樹脂類藥物，觀察患者腎病的進(jìn)展，目前研究正在進(jìn)行中。

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