為了降低大容積自發(fā)性腦出血（ICH）的病死率，并改善神經(jīng)功能預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)對(duì)大容積自發(fā)性腦出血的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與復(fù)習(xí)，并參考我國(guó)實(shí)際情況撰寫(xiě)了《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測(cè)與治療中國(guó)專家共識(shí)》。

　　主要推薦意見(jiàn)

　　一大容積ICH判斷與不良預(yù)后預(yù)判

　　1．發(fā)病早期表現(xiàn)為局限性神經(jīng)功能缺損伴意識(shí)障礙GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常，提示大容積ICH可能（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2．發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≥30ml、橋腦血腫≥5ml、丘腦或小腦血腫≥15ml，可判定為大容積ICH（2～3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　3．CTA出現(xiàn)“點(diǎn)征”可作為血腫擴(kuò)大的預(yù)判指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　4．大容積ICH伴占位效應(yīng)、腦室出血（IVH）、腦積水，可作為不良預(yù)后的影像學(xué)預(yù)判指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。ICH評(píng)分≥3分可作為不良預(yù)后的臨床和影像綜合預(yù)判指標(biāo)（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　二基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)

　　體溫

　　1.對(duì)大容積ICH患者須行體溫管控，管控目標(biāo)為體溫<38.5℃（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2．低溫（34～35℃）治療獲益證據(jù)尚顯不足，有待進(jìn)一步研究（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　3．在有條件情況下，采用更加接近腦溫的核心體溫（膀胱、直腸、鼻咽深部）監(jiān)測(cè)，降溫與低溫方法可參考《神經(jīng)重癥低溫治療中國(guó)專家共識(shí)》。

　　血壓

　　1．對(duì)大容積ICH患者須行血壓管控（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），但管控目標(biāo)并不明確，需要加強(qiáng)相關(guān)研究。在管控血壓時(shí)，必須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2．降壓治療藥物可選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓（不穩(wěn)定時(shí)每15分鐘一次），避免血壓過(guò)度、過(guò)快波動(dòng)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　血氧

　　1．對(duì)大容積ICH患者須行血氧管控，管控目標(biāo)為血氧飽和度≥94％，PO2≥75mmHg(專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2．必要時(shí)，盡早建立人工氣道，或（和）機(jī)械通氣；在此期間，加強(qiáng)臨床呼吸指標(biāo)（頻率、節(jié)律、幅度）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　血鈉

　　1．大容積ICH患者須行血鈉管控，管控目標(biāo)為135～155mmol/L(3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2．糾正血鈉異常的關(guān)鍵在于控制水和鈉的出入，同時(shí)加強(qiáng)血鈉監(jiān)測(cè)（每6h或12h或24h)，將每日血鈉控制在8～10mmol/L以內(nèi)波動(dòng)，以減少滲透性腦病的發(fā)生（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　血糖

　　1．大容積ICH患者須行血糖管控，管控目標(biāo)為7.8～10.0mmol/L(1～2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2．急性期降血糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2～4小時(shí)測(cè)定血糖一次，以免低血糖發(fā)生（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血清血糖測(cè)定法，如果采用末稍血血糖快速測(cè)定法則需注意測(cè)量誤差（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　營(yíng)養(yǎng)

　　對(duì)大容積ICH患者須行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦），管控目標(biāo)和規(guī)范可參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí)》（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　顱內(nèi)壓與腦灌注壓

　　1．對(duì)大容積ICH患者須行ICP管控，管控目標(biāo)為ICP≤20mmHg，同時(shí)ICP變異性<2.8mmHg/h（專家共識(shí)）。

　　2．CPP的管控目標(biāo)不夠明確，需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3．必要時(shí)，選擇20％甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2～3級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），但不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　三血腫手術(shù)治療

　　血腫微侵襲術(shù)（MIS）

　　在有條件情況下，對(duì)發(fā)病72h內(nèi)幕上大容積ICH患者，可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案，用藥劑量20000～40000U（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），或適當(dāng)予以增減（10000～50000U)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）；也可選擇MIS不聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；此外，還可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)rt-PA注射的血腫清除治療方案，用藥劑量1.0mg/8h，總劑量9.0mg(1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　腦室積血穿刺外引流術(shù)（EVD）

　　ICH并發(fā)嚴(yán)重IVH患者，可選擇EVD聯(lián)合腦室內(nèi)尿激酶注射治療（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療IVH證據(jù)尚不充分，不推薦作為常規(guī)治療。

　　血腫開(kāi)顱清除術(shù)

　　幕上（基底節(jié)或腦葉）ICH開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的治療效果不一，建議請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診，并尊重患者親屬意見(jiàn)（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。小腦出血（血腫容積直徑>3cm，伴腦干受壓或腦積水）可選擇開(kāi)顱手術(shù)清除血腫治療，以降低死病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　四系統(tǒng)并發(fā)癥防治

　　肺炎

　　1．大容積ICH并發(fā)肺炎可增加病死率。

　　2．ICH伴意識(shí)障礙患者無(wú)論是否存在吞咽功能障礙，均需要管飼喂養(yǎng)，以減少肺炎發(fā)生（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3．不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　4．一經(jīng)確診肺炎（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）必須盡早開(kāi)始治療，治療規(guī)范可參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2012）》（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　下肢深靜脈血栓（DVT）

　　1．大容積ICH并發(fā)血栓相關(guān)并發(fā)癥可增加病死率在有條件情況下，應(yīng)予間歇充氣加壓或間歇性充氣加壓聯(lián)合彈力襪，以預(yù)防DVT(1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2．抗凝藥物雖然不會(huì)擴(kuò)大ICH血腫或增加病死率，但亦未能降低DVT發(fā)生率，故不推薦常規(guī)預(yù)防性用藥（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　3．抗凝藥物或下腔靜脈濾網(wǎng)植入治療DVT或肺栓塞（PE），與ICH治療存在沖突，尚待進(jìn)一步安全性評(píng)估（專家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變伴胃腸道出血（SRMD）

　　1．大容積ICH并發(fā)SRMD伴胃腸道出血患者病死率增加，一旦診斷明確，應(yīng)即刻開(kāi)始質(zhì)泵抑制劑治療，即便已行內(nèi)鏡止血或手術(shù)止血治療（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　2．不推薦預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　五預(yù)后追蹤

　　大容積ICH患者需要預(yù)后追蹤與評(píng)估，病死率、生存曲線和預(yù)后不良（mRS）可作為主要預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，并發(fā)癥、NGU停留時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用可作為次要評(píng)估指標(biāo)，評(píng)估時(shí)間分為近期（出院時(shí)、病后1個(gè)月）和遠(yuǎn)期（3～12個(gè)月）預(yù)后評(píng)估。