血液透析是尿毒癥患者治療的重要手段之一，而有效的抗凝是保證治療順利進行的前提。本文就出血風險患者的抗凝治療進行了概述，旨在為血液透析患者抗凝劑的臨床應用提供參考和建議。

　　尿毒癥患者出血的發(fā)生機制

　　尿毒癥患者出血的發(fā)生機制有：

　　(1)血小板因素：尿毒癥患者血小板數量及功能發(fā)生異常，致使血小板－血小板和血小板－血管壁的相互作用發(fā)生障礙，出現凝血異常。

　　(2)貧血因素：在血液循環(huán)中，紅細胞一方面通過驅動血小板由軸流向管壁靠近，增加血小板與血管壁的接觸；另一方面通過釋放ADP和滅活PGI2增加血小板的功能。

　　(3)透析因素：透析時，血液與透析器纖維膜接觸，激活血小板，使血小板衰竭和功能障礙。

　　(4)藥物因素：如內酰胺類抗生素，通過干擾血小板膜功能和干擾ADP受體提高尿毒癥患者出血風險，當然這和用藥的劑量、持續(xù)的時間密切相關，停藥后可逆。

　　尿毒癥患者出血的表現

　　出血是血液透析患者一種常見而嚴重的并發(fā)癥。其中最常見的出血是皮膚點狀出血及動靜脈瘺穿刺部位或臨時靜脈通路穿刺部位瘀斑。另外，高達三分之一的尿毒癥患者并發(fā)胃腸道出血。

　　出血的原因通常是消化性潰瘍、出血性胃炎、十二指腸炎、鼻炎、胃毛細血管擴張癥。其他出血并發(fā)癥包括自發(fā)性硬膜下血腫、腹膜后出血、肝被膜下血腫、眼內出血、心包填塞、出血性心包炎等。

　　出血風險患者抗凝治療

　　肝素化法

　　肝素化法包括體外肝素化法、小劑量肝素化法、低分子肝素抗凝法，其中體外肝素化法因局部肝素化技術復雜，在透析結束數小時后可能出現抗凝反跳現象及魚精蛋白的不良反應，已逐漸被淘汰；小劑量肝素化法僅適于輕、中度出血危險患者，且體外循環(huán)凝血發(fā)生率高，操作繁瑣；低分子肝素并不能完全排除引起或加重出血的可能，對于重要臟器出血或嚴重出血的患者仍應避免使用低分子肝素抗凝。

　　鹽水沖洗法無肝素透析

　　無肝素或間歇性無抗凝劑生理鹽水沖洗法在血液透析患者和有出血風險的透析患者是安全的。在透析前、透析中、透析后，無肝素抗凝對APTT值影響均不大，并且無出血加重或新的出血事件發(fā)生。但其并不能減輕血凝塊的形成，在透析過程中一旦血凝塊形成就會導致有效循環(huán)血量減少，同時，透析器凝血檢測和血液系統(tǒng)檢測及Kt/V值表現出低效率透析。整個透析過程中不使用任何抗凝劑的目的是盡量減少因使用抗凝劑造成出血風險增加。但是有出血風險的患者常出現彌漫性血管內凝血(DIC)狀態(tài)，這種患者同時存在易凝血和易出血傾向，在無抗凝治療中極易出現管路凝血堵塞，造成凝血因子和血小板更多消耗，反而增加出血風險。無肝素抗凝透析過程中，因嚴重的血栓形成，透析可被提前終止。研究證明，基于標準的間歇性生理鹽水沖洗法(ISF)，添加一個小劑量阿加曲班(濃度為0.1mg/ml)在預防血栓形成中有很好的效率。

　　阿加曲班

　　阿加曲班是一種具有特定抗血栓活性的L－精氨酸小分子物質，是一個直接凝血酶抑制劑，無需其他輔助因子來發(fā)揮其抗血栓作用，不會誘發(fā)抗體形成。因此，它作為一種替代肝素(尤其是抗凝血酶III缺乏)的抗凝劑被廣泛用于臨床。由于其選擇性抑制機制，阿加曲班與循環(huán)中的凝血酶可逆性結合，其半衰期較短，約為40min，之后快速恢復血液循環(huán)止血功能。阿加曲班有利的藥代動力學特征使其可用于有出血風險的血液透析患者的抗凝治療。然而已經發(fā)現阿加曲班增加APTT的作用呈劑量依賴性，此種抗凝劑是否適合有出血風險的血液透析患者仍需進一步研究。

　　局部枸櫞酸抗凝技術

　　局部枸櫞酸抗凝技術是將患者的血液引出體外，在體外循環(huán)的動脈端輸入濃度為4%的枸櫞酸鈉溶液或枸櫞酸葡萄糖A溶液(ACD－A)抗凝。透析液為無鈣透析液，枸櫞酸根與血液中的鈣離子絡合形成難解離的可溶性枸櫞酸鈣，通過降低體外循環(huán)中的游離鈣離子阻止凝血酶原轉化為凝血酶，并影響凝血過程中的諸多環(huán)節(jié)，從而起到體外抗凝的效果。在血液回到體內前持續(xù)注入葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以保證鈣離子平衡，從而恢復正常的凝血功能。最主要的并發(fā)癥是低鈣血癥，表現為感覺異常(如口周及面部的麻木感)，嚴重的可出現手足抽搐、喉喘鳴和驚厥，心血管早期表現為Q－T間期延長，嚴重時出現低血壓及心臟抑制等表現，應調小枸櫞酸鈉或加快鈣劑輸注速度。

　　有出血風險的患者，需不斷地從體外補充鈣離子，從而使其應用受到一定限制。新型抗凝劑枸櫞酸二乙酯可與鈣離子結合，降低血液中鈣離子濃度，抑制凝血酶原轉化為凝血酶，從而達到抗凝作用。其與鈣離子結合的穩(wěn)定性差，既可作為抗凝劑又可避免低鈣血癥的發(fā)生。枸櫞酸二乙酯作為一種新的潛在的抗凝劑，與常規(guī)抗凝劑枸櫞酸鈉相比與鈣離子結合能力較弱，但解離鈣離子能力強，因此無需補充鈣離子。但枸櫞酸二酯與鈣離子的具體反應機制及影響因素仍需進一步研究。

　　小結

　　抗凝效果是血液凈化能否持續(xù)進行的關鍵，抗凝方法的選擇應根據患者的凝血情況、透析中心技術、護理的可操作性、是否易于監(jiān)測等綜合確定。在我國，血液透析抗凝治療方案多為經驗性，缺乏標準化治療方案。以上介紹的這些方法在有出血傾向患者的血液透析抗凝中各有其臨床應用價值，但也有一定的局限性和并發(fā)癥。目前，對于有出血傾向的血液透析患者，臨床上多采用阿加曲班及枸櫞酸鈉抗凝，如何做到既充分透析，又不加重或誘發(fā)出血，還需要血液凈化工作者不斷尋找新的更理想的抗凝方法。