瞬時(shí)無(wú)波比值（instantaneouswave-freeratio，iFR）是一個(gè)用于評(píng)價(jià)冠脈狹窄嚴(yán)重程度的指數(shù)，它已經(jīng)在一些小規(guī)模試驗(yàn)中被與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)這兩種方法有相似的診斷準(zhǔn)確性。然而，在應(yīng)用iFR相關(guān)的臨床結(jié)局方面的研究尚未有報(bào)道，研究者希望能通過(guò)本項(xiàng)研究證明iFR與FFR相比，在繼發(fā)不良心血管事件發(fā)生率等方面沒(méi)有劣勢(shì)。

　　研究者基于瑞典冠脈造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究（SwedishCoronaryAngiographyandAngioplastyRegistry）入選患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽的臨床研究。共有2037例患穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征有冠脈狹窄的患者入選，他們被隨機(jī)分入iFR指導(dǎo)或FFR指導(dǎo)下的血運(yùn)重建組。主要研究終點(diǎn)包括，各種原因所致的死亡、非致命性心肌梗死或術(shù)后12月以內(nèi)的計(jì)劃外血運(yùn)重建。

　　結(jié)果顯示，iFR組的有68例發(fā)生主要終點(diǎn)事件，占總數(shù)1012例的6.7%；FFR組的發(fā)生率則為61/1007（6.1%），（組間發(fā)生率相差0.7%，95%置信區(qū)間為-1.5%~2.8%；非劣性檢驗(yàn)P=0.007；風(fēng)險(xiǎn)比為1.12；95%置信區(qū)間為0.7~1.58，P=0.53）；事件發(fā)生率95%置信區(qū)間的上限落在非劣效性檢驗(yàn)預(yù)設(shè)區(qū)間3.2%以內(nèi)。各亞組的研究結(jié)果相似。心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率在兩組間沒(méi)有顯著差異。與iFR組患者相比，F(xiàn)FR組患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)胸部不適的概率顯著增高。

　　結(jié)論為，在穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征的患者中，從12月內(nèi)發(fā)生的主要的心血管不良事件方面來(lái)衡量，iFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建策略并不劣于依據(jù)FFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建策略。

　　合并多支血管病變的患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）時(shí)是否應(yīng)當(dāng)同時(shí)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈一直是一個(gè)引起爭(zhēng)議的熱點(diǎn)話題。2013年美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）指南提出，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定合并多支血管病變的STEMI患者，不應(yīng)在行直接PCI時(shí)開(kāi)通非梗死相關(guān)動(dòng)脈(Ⅲ，B)，而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則可以考慮實(shí)施完全血運(yùn)重建策略。而在2015年指南更新中指出，基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI3PRIMULTI及PRAGUE-13等四項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究的結(jié)果建議：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定合并多支血管病變的STEMI患者，可以在直接或擇期PCI時(shí)考慮對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)(Ⅱb，B)。在此次ACC大會(huì)上公布的COMPARE-ACUTE研究的結(jié)果則再次佐證了2015年指南推薦的觀點(diǎn)。

　　COMPARE-ACUTE研究納入了885例STEMI患者，將該類患者按照1：2比例隨機(jī)分配至FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建組（n=295）及僅干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈組（n=590），后者亦完成FFR對(duì)所有血管的檢查，檢查結(jié)果對(duì)研究者和患者雙盲。主要研究終點(diǎn)設(shè)定為隨訪12月時(shí)全因死亡率、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建及腦血管意外事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，兩組主要終點(diǎn)發(fā)生率為8%對(duì)21%（P＜0.001＝，其中死亡率之比為1.4%：1.7%，心梗發(fā)生率之比為2.4%：4.7%，再次血運(yùn)重建率之比為6.1%：17.5%，腦血管意外之比為0：0.7%。顯然，完全血運(yùn)重建組主要終點(diǎn)事件率的減低得益于行直接PCI時(shí)，干預(yù)了所有依據(jù)FFR結(jié)果提示需要干預(yù)的血管，減少了對(duì)需要干預(yù)血管的再次PCI操作。

　　瞬時(shí)無(wú)波比值（instantaneouswave-freeratio，iFR）是一種用于判斷冠脈狹窄是否造成冠脈血流受限及其繼發(fā)的心肌缺血的新型生理學(xué)指數(shù)。自該技術(shù)誕生后，與之有關(guān)的多項(xiàng)研究已經(jīng)先后開(kāi)展。

　　研究者以對(duì)比以iFR或FFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建策略引起不良心血管事件發(fā)生率研究目的，進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽的臨床研究。研究以患者死亡、心梗、計(jì)劃外血管重建等臨床事件為終點(diǎn)，對(duì)iFR與FFR組的事件發(fā)生率進(jìn)行非劣效性檢驗(yàn)，說(shuō)明至少?gòu)呐R床結(jié)局角度來(lái)看，iFR的指導(dǎo)血運(yùn)重建的價(jià)值并不劣于依據(jù)FFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建策略。同時(shí)，測(cè)定iFR不需要腺苷等藥物誘導(dǎo)冠脈充血擴(kuò)張，適用于包括腺苷不耐受等在內(nèi)的更廣泛的人群，隨訪過(guò)程中患者胸部不適或胸痛的發(fā)生率低于FFR組，都說(shuō)明iFR在方法和遠(yuǎn)期預(yù)后方面也可能成為比FFR更有優(yōu)勢(shì)的診斷手段。目前，將iFR、FFR等評(píng)估手段與臨床結(jié)局直接關(guān)聯(lián)進(jìn)行對(duì)比的研究資料很少，故本研究有一定的先進(jìn)性，所得到的結(jié)果與數(shù)據(jù)也有一定的說(shuō)服力。

　　本研究的樣本量為2037例，終點(diǎn)事件發(fā)生共計(jì)129例，樣本量較大，但是，由于終點(diǎn)事件的發(fā)生率低于預(yù)期，導(dǎo)致非劣性界值的設(shè)定偏大，95%置信區(qū)間增寬，降低了研究數(shù)據(jù)的可信性。

　　目前，我們?nèi)匀恍枰浞值淖C據(jù)來(lái)說(shuō)明iFR測(cè)定的可靠性以及優(yōu)越性，以期能更準(zhǔn)確地把握冠脈病變嚴(yán)重程度，優(yōu)化冠脈介入治療策略。

　　點(diǎn)評(píng)COMPARE-ACUTE研究

　　該研究總體支持了2015年ACC/AHA急診STEMI指南更新推薦，證實(shí)急診PCI時(shí)完全血運(yùn)重建確實(shí)能夠降低總體MACE事件。研究干預(yù)組納入的是急診入院72小時(shí)內(nèi)行完全PCI的患者，而將僅干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈組直接PCI后45天內(nèi)按需再次行擇期PCI未算作終點(diǎn)事件，否則兩組血運(yùn)重建之比將更加顯著。由于隨訪時(shí)長(zhǎng)、樣本量等的限制，研究并未得出兩組全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心梗等硬終點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)差異的結(jié)論，讀者仍期待進(jìn)一步臨床隨訪的結(jié)局。

　　該研究將所有直接PCI時(shí)梗死動(dòng)脈干預(yù)結(jié)果欠佳的患者全部剔除在外，與臨床實(shí)際略不完全相符。同時(shí)，對(duì)于STEMI發(fā)生后推薦多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行完全血運(yùn)重建，本研究亦未給出明確答案。

　　總而言之，COMPARE-ACUTE解答了一些疑惑，而更多問(wèn)題留待繼續(xù)探討。