華盛頓時間3月17日，在美國心臟學學會（ACC）年會上公布了PCSK9抑制劑的首個臨床終點試驗FOURIER研究結(jié)果，之前在宣布獲得陽性結(jié)果之時就已引起廣泛關(guān)注。研究公布之后，北京大學第一醫(yī)院的霍勇教授就FOURIER研究的意義進行了解讀，以幫助廣大臨床醫(yī)師提高對該研究的認識以及當下臨床調(diào)脂策略有更深刻的理解。

　　一、FOURIER研究的臨床意義與價值

　　1.為LDL-C越低越好的降脂理念提供了理論依據(jù)。2017ACC會議上最新公布的FOURIER研究結(jié)果，證實對于高／極高危患者，LDL-C進一步降低到30mg/dl，可以給患者帶來進一步的心血管獲益。這一點也再次佐證了之前美國ACC/AHA指南以及ESC/EAS血脂異常指南所倡導的對于極高危／高?；颊?，LDL-C水平越低越好的管理理念。

　　2.一定程度上證實了PCSK9抑制劑的有效性和安全性。PCSK9抑制劑作為一個血脂管理的干預手段，在FOURIER研究范疇內(nèi)，證實了這個藥物的有效性和安全性。當然，鑒于FOURIER研究時間有限，因此，此類藥物的長期使用安全性還不能完全被證實，需要進一步研究和臨床實踐去證實其長期使用安全性。

　　3.提供了動脈粥樣硬化性疾病新的管理模式。FOURIER研究入選人群屬于極高／高危，其中69％的患者接受了高強度他汀治療，30％的患者接受了中等強度他汀的治療。在這種治療背景下，加用PCSK9抑制劑后進一步降低了極高／高?；颊叩?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.ylymall.com/xnxgpd/" target="_blank">心腦血管事件風險發(fā)生風險。這也再次證實對于極高危／高危人群強化他汀治療是基礎(chǔ)。在強化他汀治療的基礎(chǔ)上，對于LDL-C水平仍然不能達到目標值的嚴重動脈粥樣硬化患者，無疑是提供了一種治療手段。目前在歐美國家，已有PCSK9抑制劑上市，主要是應用在家族性高膽固醇血癥的這種特殊人群中，而不是應用在所有需要降脂治療的人群。因此在廣泛人群中降脂治療他汀仍然是首選用藥。

　　二、FOURIER研究的意義在中國有很大的局限性

　　1.我國ASCVD一級／二級預防的他汀使用情況明顯不足。首先是大部分極高／高?；颊咚∈褂脛┝坎蛔?。很多極高／高?；颊卟⑽唇邮苎改贤扑]的高強度他汀治療。ChinaPEACE研究表明，僅有57％的ACS患者接受了高強度他汀治療。另外我國血脂異常的“三率”顯著落后于歐美國家，其中知曉率僅為24.4％，治療率和空置率僅為個位數(shù)，分別為8.8％和4.3％。因此，在我國很多需要接受他汀治療的患者并未進行他汀治療，即便是接受了他汀治療，尤其是極高危／高危人群他汀的使用強度不夠。而FOURIER研究中的極高危／高危人群是接受了高強度他汀的基礎(chǔ)上LDL-C仍然高于70mg/dl才加用PCSK9抑制劑治療。因此，F(xiàn)OURIER研究對我國的血脂管理的意義仍有限。因此，在我國ASCVD一級以及二級預防面臨的主要問題不是嘗試新藥，而是該如何做好規(guī)范他汀治療的這一基礎(chǔ)工作。

　　2.PCSK9抑制劑在中國的研究數(shù)據(jù)有限。FOURIER研究盡管在中國入組一定的人群，但畢竟數(shù)量有限。因此其整體研究結(jié)果是否適用大部分中國人群，還是缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。另外中國人群血脂水平與西方國家還是有一定的差別，因此在中國PCSK9的適應人群在理論上應該是相對少的。最后PCSK9長期安全性還需進一步證實，這些都局限了其在中國人群中的使用。

　　三、早期啟動和長期堅持是他汀規(guī)范管理的兩大原則

　　1.早期啟動他汀治療。ASCVD一級／二級預防中應盡早啟動他汀治療。臨床應根據(jù)患者的危險分層，對不同危險程度的患者提供相應強度的他汀治療。其中對于極高危中的極高／高危人群，如ACS、腦卒中等人群，需盡早啟動高強度他汀治療（如阿托伐他汀鈣40～80mg）；而對于中／低危的患者，可啟動中／低強度他汀進行治療。

　　2.長期堅持他汀治療。國內(nèi)外血脂指南都強調(diào)了堅持長期他汀治療對于降低心血管事件再發(fā)的重要意義和價值。2016年AHA心臟病及卒中統(tǒng)計報告指出：首次心肌梗死患者（年齡≥45歲）發(fā)病5年內(nèi)的男性和女性死亡率分別是36％和47％。其中發(fā)病后第一年內(nèi)死亡風險最高，約占5年總死亡的50％。PROSPECT研究表明，經(jīng)PCI治療的ACS患者，3年累計MACE事件發(fā)生率為20.4％，其中隨訪第一年的發(fā)生率為13.2％。無論是STEMI還是NSTEMI患者，其5年內(nèi)再發(fā)心梗事件超半數(shù)都在第一年內(nèi)發(fā)生。因此，2016年加拿大ACS患者出院后二級預防指南指出：ACS后，至少在未來的6～12個月內(nèi)，致死性和非致死性缺血性事件的復發(fā)風險仍然大幅升高。因此，在此高危時期進行有效的二級預防管理，為延長患者生命、提高患者生活質(zhì)量提高了重要機會。