在臨床實踐中，面對一個糖尿病前期患者，我們該怎么辦？

　　二甲雙胍、格列酮類（現(xiàn)在已經(jīng)不太處方此類藥物或已撤市）、α-葡萄糖苷酶抑制劑，以及近年來新上市的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動劑，特別是艾塞那肽和利拉魯肽，已被證明能有效預防糖尿病。在這些藥物中，二甲雙胍的風險收益比最佳，價格也最便宜。這些都是ADA自2008年以來就推薦二甲雙胍用于糖尿病前期患者的原因，尤其適用于年齡＜60歲或BMI＞35kg/m2或有妊娠糖尿病病史的患者。

　　口服藥二甲雙胍通常作為2型糖尿病的初始治療選擇。有時也用于糖尿病高?；颊叩募膊☆A防或新發(fā)糖尿病的預防。最近的指南推薦糖尿病前期患者（空腹血糖100-125mg/dL，2小時餐后血糖140-199mg/dL或HbA1c水平介于5.7-6.4%）考慮應(yīng)用二甲雙胍，尤其是年齡＜60歲、BMI＞35kg/m2或伴有妊娠糖尿病史的人群1。與之相悖的是，美國食品和藥品管理局（FDA）至今也未批準二甲雙胍用于糖尿病前期這一適應(yīng)癥，且將來批準這一適應(yīng)癥的可能性也不大。在其他國家，如法國2014年2型糖尿病篩查和預防指南中沒有提及采用二甲雙胍預防糖尿病。

　　臨床研究

　　糖尿病預防計劃（DPP）中納入3234例糖耐量受損和空腹血糖＞95mg/dl且BMI≥24kg/m2的成年參與者（平均年齡51歲，BMI為34kg/m2）。參與者隨機給予致力于改善體重或運動的強化生活方式干預、二甲雙胍850mg每天2次或安慰劑2。平均隨訪2.8年后的研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，強化生活方式干預組糖尿病患病率降低58%，二甲雙胍治療組糖尿病發(fā)病率降低31%。二甲雙胍在60歲以下或BMI≥35kg/m2人群有效性與生活方式干預一樣有效。

　　DPP試驗結(jié)束3年時，強化生活方式干預組接受半年一次咨詢輔導，二甲雙胍治療組持續(xù)接受藥物治療。在15年的隨訪中，與安慰劑組相比，生活方式干預組糖尿病平均年發(fā)病率降低27%，二甲雙胍治療組降低18%3。

　　不良反應(yīng)

　　二甲雙胍長期治療組并未發(fā)現(xiàn)顯著安全問題。二甲雙胍可引起引起胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、腹瀉和腹痛。這些不良反應(yīng)通?？呻S著時間推移減輕且初始劑量較低可避免上述不良反應(yīng)4。二甲雙胍可帶來體重下降，而體重下降可帶來除糖尿病預防以外的多種代謝獲益。二甲雙胍單藥治療過程中一般很少出現(xiàn)低血糖。在治療的第一年，可出現(xiàn)血紅蛋白和紅細胞壓積水平的下降。維生素B12缺乏癥也有報道5。乳酸酸中毒是一種罕見的并發(fā)癥，可見于嚴重腎損害或肝功能衰竭的患者。

　　臨床建議

　　因此，在臨床實踐中，面對一個糖尿病前期患者，我們該怎么辦？

　　首先，最重要的是只要患者空腹血糖水平＞100mg/dL，我們就要告知他們處于糖尿病前期，給患者一個認識糖尿病的機會。我們也可以計算患者的糖尿病風險評分。

　　下一步，我們應(yīng)該盡快啟動生活方式和飲食療法，目的是防止糖尿病發(fā)病。

　　至于二甲雙胍，基于ADA指南，如果生活方式和飲食療法治療失敗，我們可以考慮處方二甲雙胍，特別是患者的糖尿病風險評分非常高時。

　　結(jié)論

　　對于空腹血糖和餐后血糖水平升高的患者，長期二甲雙胍單藥治療可延緩或預防新發(fā)糖尿病。生活方式干預在臨床試驗中已證明有效性優(yōu)于二甲雙胍，可優(yōu)先考慮。

　　就目前而言，真正的重點需要放在篩選和提高風險意識上。至于二甲雙胍處方與否，這是醫(yī)生的個人決定，但醫(yī)生應(yīng)該知道，這是超說明書用藥，因為FDA沒有批準這一適應(yīng)癥。