兩年一度的圣加倫（St.Gallen）乳腺癌國際會議已經(jīng)圓滿落幕，每次的St.Gallen專家共識都是國內(nèi)外乳腺癌工作者最關心的內(nèi)容，今年St.Gallen會議的主題是乳腺癌術后輔助治療的“加法”和“減法”。在此，特將本次會議上，專家對于輔助內(nèi)分泌治療和輔助雙膦酸鹽治療的共識與大家分享。

　　哪些患者需要卵巢抑制（OFS）作為輔助治療

　　關于輔助內(nèi)分泌治療，首先討論的是哪些患者需要OFS作為輔助治療。眾所周知，隨著SOFT研究和TEXT研究結果的報道，卵巢功能抑制一直是這兩年來國際專家關注的焦點。

　　SOFT研究在未化療的絕經(jīng)前患者以及化療后仍然處于絕經(jīng)前狀態(tài)的患者中，對比了他莫昔芬（TAM）或OFS+TAM或OFS+依西美坦[芳香化酶抑制劑（AI）]的療效。TEXT研究在絕經(jīng)前患者中對比OFS+TAM或OFS+依西美坦。最初兩者的聯(lián)合分析顯示，OFS+依西美坦在無病生存（DFS）上優(yōu)于OFS+TAM；但后續(xù)SOFT研究并未取得陽性結果，OFS+TAM與單用TAM相比沒有看到主要研究終點DFS的差異，僅在＜35歲患者的分析中發(fā)現(xiàn)，OFS+AI或OFS+TAM優(yōu)于單純TAM。

　　在本次大會上，當問到＜35歲是否就應該考慮卵巢功能抑制時，77.4%的專家贊成，18.9%的專家反對；當問到輔助化療后激素水平仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)是否支持OFS時，60%的專家贊成，34%的專家反對，而當問到4個及以上淋巴結受累是否推薦OFS時，83.7%的專家投了贊成票，12.2%反對。

　　如果我們對比2015St.Gallen專家共識，會發(fā)現(xiàn)同樣的問題設置，專家組的意見沒有出現(xiàn)明顯的變化。而關于是OFS+AI還是OFS+TAM，本次大會并未像上次大會設置諸多問題，而僅對是否同意部分患者需要OFS+AI的治療進行了投票，顯而易見，結果必然是絕大部分專家（92.3%）贊成。由此提示，可能St.Gallen專家委員會認為OFS+AI與OFS+TAM的差異已經(jīng)比較明確，目前爭議性更大的仍然是OFS的價值，這也是對于SOFT和TEXT研究上述陽性和陰性結果的直接反映。而基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，在臨床工作中，面對＜35歲、4個及以上淋巴結轉(zhuǎn)移的患者建議加上OFS的治療，對于輔助化療后激素水平仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)也可以考慮OFS，OFS可以與AI或TAM聯(lián)合，取決于患者的具體情況。

　　絕經(jīng)后乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療

　　對于絕經(jīng)后乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療，隨著2016年眾多延長AI治療時長的研究結果公布，AI療程成為新的談論熱點。

　　2016年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會報道了MA.17R研究，然后是2016年美國圣安東尼奧乳腺癌會議（SABCS）同時報道了三項延長AI的研究：NSABPB-42、DATA和IDEAL研究。

　　在MA.17R研究中，ER+或PR+早期乳腺癌，完成4.5~6年的輔助AI治療（前期任意TAM治療時長），隨機分為來曲唑或安慰劑5年。主要研究終點5年DFS率分別為95%對91%，HR為0.66，P=0.01；NSABPB-42研究中，在5年AI或5年TAM序貫AI治療后也隨機分為5年來曲唑或安慰劑，7年DFS率為84.7%對81.3%，HR為0.85，P=0.048。但是，由于預設的有顯著性差異的P值為0.0418，兩者并未達到統(tǒng)計學顯著性差異，但次要終點無乳腺癌間期（BCFI）等兩組差異明顯。

　　DATA研究中，TAM輔助治療后2~3年的絕經(jīng)后患者隨機分為阿那曲唑6年或3年，無論是DFS還是OS均未達到顯著性差異；IDEAL研究中，5年內(nèi)分泌治療（AI或TAM序貫AI）后，分為來曲唑2.5年或5年，也未顯示兩組的差異。

　　可以看到，MA.17R和NSABP-B42研究是對比10年和5年內(nèi)分泌治療的研究，而DATA和IDEAL研究比較的是延長5年AI或延長2~3年AI之間的差異。似乎延長到10年與不延長是有區(qū)別的，但延長2~3年與延長5年并未顯示額外獲益。

　　因此，這一結果直接反映到本次大會中。當問到對于接受由TAM轉(zhuǎn)換為AI的5年輔助內(nèi)分泌治療后（假設在5年時間點時患者為絕經(jīng)后狀態(tài)，且對內(nèi)分泌治療耐受良好），如果是中度或高度復發(fā)風險的患者，多數(shù)專家（61.2%對30.6%）反對此時換用TAM，88.5%的專家贊成繼續(xù)AI的治療直到AI累積達5年；66%的專家同意AI再用5年到10年，23.4%反對；而對于完成5年初始AI治療的患者，58.8%的專家反對換成TAM，64.7%對27.5%的專家贊成再給予3~5年的AI治療。

　　由此可見，隨著這些研究的出現(xiàn)，AI治療的時間延長得到了多數(shù)專家的認可，無論是TAM序貫AI方案5年還是初始AI方案5年后的患者，都可以考慮再用3~5年的AI方案。

　　遺憾的是，現(xiàn)階段尚沒有合適的臨床病理指標或基因檢測分析方法來幫助我們預測哪些患者可以從延長AI的治療中獲益。

　　術后輔助全身治療

　　術后輔助全身治療除了常規(guī)的化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療以外，這幾年雙膦酸鹽用于術后預防復發(fā)的可能性也逐漸進入了我們的視線。

　　乳腺癌一個可能的轉(zhuǎn)移機制是播散腫瘤細胞（DTC）。研究顯示，骨髓為播散腫瘤細胞提供了一個很好的避難場所，有利于播散腫瘤細胞逃避化療，從而進一步向其他部位轉(zhuǎn)移。臨床前研究提示，唑來膦酸能抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的多個關鍵步驟，包括間接抑制血管生成，也能誘導細胞凋亡等。多項臨床Ⅱ期研究也證實，早期乳腺癌患者術后使用唑來膦酸2~3年能使骨髓的DTC減少。在此基礎上開展了大樣本Ⅲ期隨機對照研究，主要為ABCSG-12研究、ZO-FAST研究和AZURE研究等。

　　在ABCSG-12研究中，雖然絕經(jīng)前的患者，OFS+TAM與OFS+阿那曲唑之間沒有看到差異，但是內(nèi)分泌治療基礎上聯(lián)合唑來膦酸與不聯(lián)合唑來膦酸相比，能提高DFS（HR為0.66，P=0.042）。ZO-FAST和AZURE等研究提示，在受體陽性的乳腺癌，尤其是絕經(jīng)后患者中，術后輔助使用唑來膦酸，每6個月一次，一共3年，能延長DFS期和OS期?；谶@幾項研究的薈萃分析均證實，術后每6個月使用一次唑來膦酸能降低復發(fā)風險和死亡風險。

　　上述這些研究印證了種子和土壤假說。這一假說認為，腫瘤細胞生長的骨微環(huán)境也很重要，骨吸收可能為腫瘤生長提供了土壤。因此，在此次St.Gallen專家共識投票過程中，對于雙膦酸鹽半年一次能否用在絕經(jīng)后的患者以提高DFS，75.6%的專家給出了贊成票，對于接受黃體生成素釋放激素（LHRH）類似物和TAM或AI的絕經(jīng)前患者能否用雙膦酸鹽來降低復發(fā)，專家似乎認為目前僅有ABCSG-12研究的數(shù)據(jù)，證據(jù)還不充分，53.1%的專家贊成，36.7%的專家反對。

　　總體來說，今年的St.Gallen專家共識，較之2015年，在輔助內(nèi)分泌治療和輔助雙膦酸鹽治療上似乎在做加法。但實際上這種加法一方面是建立在臨床研究數(shù)據(jù)基礎之上的，另一方面這種加法并沒有一概而論，還是帶有選擇性的，需要我們在臨床實踐過程中，根據(jù)患者具體情況更加個體化、更精準地加以取舍。