《社區(qū)人群心血管疾病綜合防治指南（試行）》主要由社區(qū)人群心血管疾病綜合防治指南（試行）編審委員會聯(lián)合中國成人血脂異常健康管理服務試點項目委員會共同制訂，指南涉及主要心血管疾病危險因素和主要心血管疾病的社區(qū)綜合防治兩大部分內容。

　　以下主要為卒中的社區(qū)防治管理內容。

　　1卒中的防治對象

　?。?）已確診卒中[包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）]患者。

　?。?）若患者突然出現(xiàn)下列任一癥狀時應考慮卒中可能：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙和（或）抽搐。

　　（3）危險因素：高血壓、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、心房顫動、超重或肥胖、缺乏運動、卒中家族史。

　　2卒中的社區(qū)管理

　　目標進行卒中的一級、二級、三級預防（康復治療），減少卒中的發(fā)病率和復發(fā)率。

　　治療措施

　　（1）一級預防：

　?、倏刂莆ｋU因素。控制血壓（＜65歲，血壓＜140/90mmHg；≥65歲，血壓＜150/90mmHg）；血脂調控方面建議長期他汀類藥物治療（LDL-C＜1.8mmol/L或降幅≥50%）；控制血糖（HbA1c＜7.0%）；高血壓合并高同型半胱氨酸血癥（＞10mmol/L）者建議補充葉酸。

　　卒中一級預防

　　1首次卒中風險的評估

　　首次卒中風險的評估建議使用卒中風險評估工具（如AHA/ACCCV風險計算工具），這些計算工具能夠提醒臨床醫(yī)生與患者可能存在的風險，但治療決策的制訂需考慮患者的整體風險。

　　2不可干預的危險因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）處理建議

　?。?）詢問家族史，有助于識別卒中風險增高的患者。

　　（2）對于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進行遺傳咨詢。

　　3可以干預的危險因素及建議

　?。?）缺乏體育活動。建議健康成人每周至少應進行3～4次、每次至少持續(xù)40分鐘的中等強度/高強度的有氧運動。

　　（2）血脂異常：參考血脂管理部分。

　?。?）飲食與營養(yǎng)：參考高血壓治療性生活方式部分。

　?。?）高血壓：參考高血壓部分。（加鏈接高血壓管理）

　?。?）超重與肥胖。對于超重（BMI：24.0～27.9kg/m2）與肥胖（BMI≥28kg/m2）的個體，建議減輕體重從而降低血壓。

　?。?）糖尿病：參考糖尿病部分。

　　（7）吸煙：參考戒煙部分。

　　（8）心房顫動：詳見附錄23。

　　4尚未充分確定的危險因素，建議如下

　?。?）飲酒：對于飲酒者，成年男性每日飲用酒的酒精量不超過25g、女性每日飲用酒的酒精量不超過15g。

　?。?）睡眠呼吸紊亂：①因為睡眠呼吸紊亂與卒中風險相關，建議通過詳細詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；②治療睡眠呼吸暫停，可能降低卒中風險。

　?。?）高同型半胱氨酸血癥：復合維生素B、吡哆素（維生素B6）、鈷胺素（維生素B12）及葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預防。

　　5抗血小板藥物與阿司匹林

　?。?）在部分人群中使用阿司匹林預防心血管疾?。òㄗ渲校┦呛侠淼?。

　?。?）對于外周動脈疾病患者，使用西洛他唑預防首次卒中可能是合理的。

　?。?）由于缺少相關的臨床試驗，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，均不建議用于首次卒中的預防。

　?、诳寡“寰奂委?。使用相關藥物需要進行獲益與風險評估，酌情用藥。

　　③抗凝治療。風濕性心臟瓣膜病心房顫動是使用華法林抗凝的明確指征。非瓣膜病心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分≥2分者予以華法林抗凝治療，必須監(jiān)測國際標準化比率（INR）（目標值：2.0～3.0）；新型口服抗凝藥如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等無需監(jiān)測INR，可選擇使用。

　　抗栓藥物常見不良反應

　?。?）二級預防：

　　卒中的二級預防

　　①控制危險因素；

　?、赥IA和輕型卒中的治療：TIA和輕型卒中是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件；

　　TIA早期卒中風險預測工具

　?、鄯切脑葱匀毖宰渲谢颊哂枰钥诜⑺酒チ趾停ɑ颍┞冗粮窭椎瓤寡“寰奂委煟虎苄脑葱裕ㄐ姆款潉樱┤毖宰渲校菏走x抗凝治療，具體用藥見一級預防。

　?。?）三級預防：社區(qū)康復治療（針灸、理療、功能性恢復訓練）。

　　卒中的三級預防

　　是指對疾病后造成的殘疾應積極開展功能康復，同時預防避免原發(fā)病的復發(fā)。

　?。?）肌力訓練：對于卒中后肌力差的患者，給予相應的康復訓練。

　?。?）痙攣的防治：痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍，是卒中后患者最重要的功能障礙之一。痙攣的治療應為階梯式，初始采取最小侵入式的療法，逐漸過渡至更多侵入式的療法。

　　（3）運動功能障礙的康復訓練方法：

　?、俳ㄗh根據(jù)卒中患者具體的功能障礙特點，制訂個體化的治療方案，以提高康復治療效果；建議采取以具體任務為方向的訓練手段，提高實際的功能和能力；

　　②功能電刺激和常規(guī)訓練相結合；

　　③有條件的機構可以在卒中早期階段應用運動再學習方案來促進卒中后患者運動功能的恢復。

　?。?）感覺障礙的康復：①感覺障礙患者可采用特定感覺訓練和感覺關聯(lián)性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力；②采用經皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。

　?。?）認知障礙和情緒障礙的康復。

　?。?）語言和交流障礙的康復。

　?。?）吞咽障礙的康復。

　?。?）尿便障礙的康復。

　?。?）卒中后繼發(fā)障礙的康復。

　　上述5～9項康復內容根據(jù)社區(qū)醫(yī)療中心具體條件進行。

　　進行卒中治療性生活方式的健康教育，定期復查、規(guī)范隨訪。

　　卒中社區(qū)健康教育

　　（1）飲食，具體見原文參考附錄1

　　（2）運動，具體見原文參考附錄1

　?。?）心理社會因素的健康教育：當今社會工作節(jié)奏快、壓力大，人們長期處于精神緊張的狀態(tài)，可在社區(qū)設立心理咨詢門診，定期實施心理干預?；颊咦⒁獗３中那橛淇?，避免精神緊張。告知家屬不要給患者帶來不良的情緒和心理刺激，減輕其心理負擔，幫助其建立治療疾病的信心。

　?。?）用藥和其他注意事項的健康教育：通過健康教育指導患者對病因進行積極治療，遵醫(yī)囑服藥，不要自行更改及停藥；告知患者及家屬藥物的不良反應及其注意事項，同時請家屬進行監(jiān)督；按要求定期復查，如有卒中相關癥狀應引起重視，及時就醫(yī)。

　?。?）社區(qū)醫(yī)生將對上述高危人群進行定期隨訪，每月監(jiān)測1次血壓，每2個月進行1次健康教育，每6個月監(jiān)測1次血糖和血脂，每年進行1次頸部血管超聲檢查。一旦發(fā)現(xiàn)早期卒中患者，社區(qū)醫(yī)生將及時幫助其轉往上級醫(yī)院救治，病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)康復。

　　3向上級醫(yī)院轉診指征

　?。?）疑診卒中（包括TIA）患者。

　?。?）既往已有卒中病史，上述危險因素控制不佳的患者。

　?。?）服用華法林抗凝，INR＜2.0或INR＞3.0的患者。

　　（4）無法抗凝治療的心房顫動和（或）風濕性心臟瓣膜病患者。

　　4轉診前處理

　?。?）卒中患者需要立即轉診至有溶栓資質的醫(yī)院。

　?。?）盡可能保持患者的生命體征平穩(wěn)。

　　（3）做好轉診前患者信息的及時傳遞。

　　5基層卒中防治工作的考核指標

　　（1）首診卒中患者轉診率＝首診卒中患者轉診例數(shù)/首診卒中患者例數(shù)×100%。

　?。?）卒中規(guī)范化治療率（規(guī)范化治療包括：抗血小板聚集、他汀類藥物治療、控制血壓）＝卒中規(guī)范化治療患者例數(shù)/確診卒中患者例數(shù)×100%。