盡管人們都知道流行性感冒(流感)是病毒性的,但是還有很多患者的處方中既有抗病毒藥物又有抗生素。2013年,美國疾病控制預防中心(CDC)報告稱,4/5的美國患者處方中含有殺菌藥物,共計2.58億張?zhí)幏?。盡管我們經(jīng)常告誡患者抗生素耐藥的危險,但是很少人知道它會帶來心血管風險。雖然抗生素誘發(fā)的猝死和致命性尖端扭轉型室性心動過速(TdP)的發(fā)生幾率很低,但確實是存在的。我們需要慎重考慮抗生素誘發(fā)心律失常的危險因素。有必要與患者對風險/獲益進行討論。
罪魁禍首
大環(huán)內酯類與氟喹諾酮類抗生素常常是藥物引起的猝死和TdP的罪魁禍首。很多報告顯示,最重要的大環(huán)內酯類藥物是紅霉素,其后是阿奇霉素與克拉霉素。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星也可能增加易患個體的發(fā)病風險。給藥途徑對患者有明顯影響,如靜脈注射紅霉素會引起QT間期增加46ms以上,而口服紅霉素只增加14ms。
2014年2月《心血管治療》(CardiovascularTherapeutics)雜志上的一篇回顧性分析顯示,70%以上抗生素相關心律失常的患者具有2個及以上TdP危險因素。1/5的患者有電解質紊亂,其中28%表現(xiàn)為低鎂或低鉀。1/4的患者有腎功能不全、心動過緩,和/或使用抗心律失常藥物。近半數(shù)抗生素誘發(fā)的QT間期延長被認為與藥物相互作用有關。藥物相互作用主要是抗生素與胺碘酮或安定類藥物的作用。
易患個體
有些患者的特征尤其復雜。老年患者通常被予以利尿劑處方,更多患有心力衰竭、低血鉀癥與低血鎂癥,衰老帶來的腎功能不全顯著影響代謝物的清除率??股厥褂脛┝吭礁?,事件發(fā)生越多,因此,避免粉碎不應粉碎的藥物很重要。性別也是特殊的危險因素,女性占64%。左心室肥大(LVH)是另一個危險因素。我們應該意識到這些危險因素是疊加的。發(fā)生致命性心律失常的患者中,74%的人有2種或更多的上述危險因素。
竇性心律失常
目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些“灰色”關聯(lián)。一名在2009年行肺靜脈隔離手術的男性患者聯(lián)系了我,他因支氣管炎使用第二劑大環(huán)內酯類抗生素。該患者出現(xiàn)嚴重的心悸癥狀,他以為是房顫復發(fā)了。動態(tài)心電圖顯示異位性房性心動過速(100bpm),此前從未有過這樣的情況癥狀,知道服用抗生素之前。這好像不是巧合。每年我都會接到幾次這樣的電話。
磺胺類藥物
如果上述案例反映的關聯(lián)還處于“灰色”區(qū)域,那磺胺類藥物與華法林過度抗凝間的關系就相當“實在”了。當INR突然升高,醫(yī)務人員應首先詢問患者是否聯(lián)用過這兩類藥物。盡管老年患者多有高血鉀癥或腎功能衰竭,但是醫(yī)生還是首推磺胺類藥物治療尿路感染及其他感染。如果一定要頻繁使用該藥物,那我們能做的只有祈禱、檢查處方并預定3天后檢測INR水平了。
抗真菌藥物
盡管這是抗真菌類藥物,但在討論抗生素時我仍然要提到這類藥物。一名使用胺碘酮的患者,在加用伊曲康唑一周后QT間期從430ms增加至800ms。這是終點事件,會增加損害,而且是完全可以預防的。
替卡西林
25年前我接診了兩位同名患者。一名是18歲的年輕女性,用藥過量,使用呼吸機。另一名患者82歲,有門診獲得性肺炎。來自護理中心的連續(xù)Vtach統(tǒng)計顯示,這名18歲的患者電解質看起來正常,EF正常且氧合良好;我再次核對發(fā)現(xiàn)新的記錄是這名老年患者的,而年輕患者的血鉀為2.0mEq/L。經(jīng)過多次補鉀,年輕患者活了下來。替卡西林與鉀丟失的關系是不可否認的。
有時,多非利特更易引起血鉀降低,前者是電生理學家最喜歡的藥物。醫(yī)生在給患者加用新的藥物之前應查閱藥物相互作用列表。甲氧芐氨嘧啶與紅霉素就在多非利特的禁忌之列。
不要忘記先天性QT延長
在開抗生素處方時,我們要考慮患者是否患先天性長QT綜合征。我已經(jīng)對若干家庭(攜帶KCNH2基因)進行了基因繪圖。有時,我會接到他們的電話說自己患上了UTI或支氣管炎。如果阿莫西林就能解決問題我就會松一口氣,否則我還需要大量的研究。
一項來自范德堡大學醫(yī)學院的研究(2012年)顯示:5天療程之后,使用阿奇霉素的患者心血管死亡風險比使用阿莫西林的患者增加2.5倍。這相當于每一百萬抗生素使用者中就會增加47例心臟性死亡。
在一次電話采訪中,KristaRoss(藥理學家,格拉斯哥TJ薩姆森社區(qū)醫(yī)院)對這類問題很用心。他告訴我任何時候藥劑師都必須認識到藥物的不良反應,包括QT間期延長,特別是與藥理機制能夠延長QT間期的藥物合用。一個常見的情況是,初級保健醫(yī)生給患者開了阿奇霉素或左氧氟沙星,而不知道最近心臟科醫(yī)生給患者開了胺碘酮。醫(yī)生之間也應該相互溝通。
益氣養(yǎng)陰,活血通絡,清心安神。用于治療氣陰兩虛,心絡瘀阻引起的冠心病室性早搏,癥見心悸不安,氣短乏力,動則加劇,胸部悶痛,失眠多夢,盜汗,神倦懶言。
健客價: ¥755本品有提高竇性心律,改善竇房結、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥98用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥9.9用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥13.5用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥7.5用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥10.51.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。
健客價: ¥61.房性心律失常(心房撲動、心房纖顫轉律和轉律后竇性心律的維持)。 2.結性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動過速以及室性心律過速或心室纖顫的預防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據(jù)其藥理學特點,胺碘酮適用于上述心律失常,尤其合并器質性心臟病的患者(冠狀動脈供血不足及心力衰竭)。
健客價: ¥341.轉復,預防室上性心動過速,特別是房室結折返性心動過速也可用于予激綜合征伴室上性心動過速。 2.心房撲動,心房顫動。 3.各種室性心律失常,包括室性早搏,持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失常。
健客價: ¥36.51.治療低鉀血癥 各種原因引起的低鉀血癥, 如進食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利 尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長期應用糖 皮質激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況,尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時(如洋地黃化的患者),需預防性補充鉀鹽,如進食很少、嚴重或慢性腹瀉、長期服用腎上 腺皮質激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快
健客價: ¥6.8益氣養(yǎng)陰,活血化瘀。用于氣陰兩虛,心脈瘀阻所致的心悸不寧,氣短乏力,胸悶胸痛;室性早搏、房室早搏見上述證候者。
健客價: ¥27益氣養(yǎng)陰,活血化瘀。用于氣陰兩虛,心脈瘀阻所致的心悸不寧,氣短乏力,胸悶胸痛;室性早搏、房室早搏見上述證候者。
健客價: ¥35本品有提高竇性心律,改善竇房結、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥23活血化瘀,行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常,高血脂等癥。
健客價: ¥38本品有提高竇性心律,改善竇房結、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥26.5本品有提高竇性心律,改善竇房結、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥10本品有提高竇性心律,改善竇房結、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥115本品有提高竇性心律,改善竇房結、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥198口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動過速及室顫的預防,也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)心房撲動、心房顫動,包括合并預激綜合征者及持續(xù)心房顫動、心房撲動電轉復后的維持治療。可用于持續(xù)房顫、房撲時室率的控制。除有明確指征外,一般不宜用于治療房性、室性早搏。
健客價: ¥22益氣養(yǎng)陰,活血通絡,清心安神。用于治療氣陰兩虛,心絡瘀阻引起的冠心病室性早搏,癥見心悸不安,氣短乏力,動則加劇,胸部悶痛,失眠多夢,盜汗,神倦懶言。
健客價: ¥27益氣養(yǎng)陰,活血通絡,清心安神。用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛,心絡瘀阻證,癥見心悸不安,氣短乏力,動則加劇,胸部悶痛,失眠多夢,盜汗,神倦懶言。
健客價: ¥61補虛損,益精氣,保肺益腎,扶正固本。用于乙型慢性活動性肝炎,肝硬化;房性、室性早搏,心動過速、心動過緩;頑固性失眠癥及腎病綜合癥,癌癥輔助治療。
健客價: ¥281.作為二級預防,降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特別是與兒茶酚胺有關或洋地黃引起心律失常??捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制,也可用于頑固性期前收縮,改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差,減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動過速。 8.用于控制甲狀
健客價: ¥16苯妥英鈉片,適應癥為適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時心臟傳
健客價: ¥12