醫(yī)療保險支付方式的選擇是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內容之一，也是公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”。如何抓住這個牛鼻子，牽動解決各項問題，破解醫(yī)改困局，是當前許多地區(qū)醫(yī)改探索的重點。

　　作為國內最早開展新農合支付方式改革的試點，云南省祿豐縣在總結以往成功經驗的基礎上，結合縣級公立醫(yī)院綜合改革要求，從2013年1月起在縣人民醫(yī)院等三所縣級公立醫(yī)療機構，緊緊圍繞“便民、利民、惠民”的總體目標，全面創(chuàng)新實施符合本地實際情況和特點的新農合DRGs（疾病診斷相關分組付費模式）支付方式改革。

　　經過4年多的運行和不斷完善，祿豐縣DRGs支付改革在控制不合理醫(yī)藥費用、促進醫(yī)院內部改革、最大化維護群眾利益等方面都取得了良好效果，進而有力撬動了縣級公立醫(yī)院綜合改革，也為各地探索醫(yī)保支付方式改革，提供了一個可借鑒復制的“祿豐模式”，列為全國15個醫(yī)改典型經驗之一，在全省乃至全國進行推廣，目前云南省除玉溪、楚雄等已全面開展DRGs付費的地區(qū)外，昆明市也將在年內啟動DRGs付費改革試點。

　　破解醫(yī)改困局

　　做“第一個吃螃蟹的人”

　　據(jù)祿豐縣人民醫(yī)院院長劉汝艷介紹，2003年，為了解決農村長期以來“因病致貧，因病返貧”的問題，祿豐縣被衛(wèi)生部列為全國304個新農合試點縣之一，代表西部地區(qū)探索新農合試點工作。

　　試點之初，祿豐縣人民醫(yī)院按照項目付費報銷政策為參合患者實施醫(yī)藥費用減免。

　　“運行中仍然存在著過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療等行為，不合理醫(yī)療費用上漲過快，名譽補償比與實際補償比差距過大，不僅影響了參合農民的受益水平，而且使有限新農合基金存在著崩盤的風險。”劉汝艷說，基于此，為了控制費用上漲，2005年6月，醫(yī)院向單病種付費制改革。

　　兩年實踐下來總結，這種支付方式難以覆蓋所有住院疾病，無法實現(xiàn)全面有效地控制醫(yī)療費用增長。興利除弊，2007年8月，醫(yī)院開始嘗試床日分段付費制改革，在控制醫(yī)療費用上漲方面取得一定效果。“實踐中，這種單純費用控制機制對提升醫(yī)院服務能力、促進優(yōu)質服務釋放的作用不明顯，延長住院天數(shù)等問題隨著改革深入推進逐漸暴露出來。”劉汝艷說。

　　在云南省衛(wèi)生計生委副主任張寬壽看來，盡管探索過程非常曲折，但是解決問題中積累了經驗，為此后DRGs支付方式改革做了一定的鋪墊。“祿豐的支付方式改革從2006年開始，一路走來有一定基礎。”另一個重要原因在于2012年祿豐縣醫(yī)?；鹨呀洺?，他坦言，“不改不行。”

　　2013年1月，祿豐縣人民醫(yī)院以試點身份，大膽探索國際上公認最先進的醫(yī)保支付方式——按疾病診斷分組付費制度改革。這開創(chuàng)了中國二級醫(yī)院實施DRGs支付的先河，也是在全國農村地區(qū)醫(yī)保領域的第一次嘗試，成為中國縣級醫(yī)院中“第一個吃螃蟹的人”。

　　科學制定方案

　　嚴格實施監(jiān)管

　　DRGs的實質是一種病例組合分類方案。即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。基于這樣的分組，衛(wèi)生管理部門就能在DRGs系統(tǒng)幫助下對不同醫(yī)療機構進行客觀的醫(yī)療服務績效評價，醫(yī)療保險部門也可據(jù)此進行醫(yī)保付費管理。

　　以祿豐縣人民醫(yī)院為例，在DRGs支付模式下，住院參?；颊呓患{起付線500元后，僅需結算實際花費的25%，剩下的75%費用根據(jù)新農合與醫(yī)院在科學測算的基礎上協(xié)商制定定額，按定額結算。

　　“簡言之就是‘省下的錢歸醫(yī)院，多花的錢醫(yī)院墊’。”縣醫(yī)保中心副主任李潤萍表示，這一巧妙的制度設計，讓濫用藥、過度檢查等不合理醫(yī)療變得不合算，能有效杜絕醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為的發(fā)生，DRGs付費制是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，其在確保醫(yī)療質量安全和規(guī)范的前提下，以消耗最少的醫(yī)療、管理資源，達到治愈疾病的目的，合理節(jié)約資源，減少醫(yī)療機構和管理機構各項資源成本支出，控制醫(yī)療費用。

　　省下的錢歸醫(yī)院，醫(yī)院成為控費的積極主體，但這會不會帶來檢查、治療不足的問題呢？

　　李潤萍介紹說，為了防范此類問題，醫(yī)保中心從多方面加強了監(jiān)管力度。一是制定與支付方式相適應的監(jiān)督考核制度，對一些關鍵指標進行量化，定期檢查考核，考核結果和資金撥付掛鉤；二是實施過程管理，定期抽查病歷，對不規(guī)范行為及時監(jiān)測處理；三是組織專家進行病案評審，做到違規(guī)病歷查處令人信服。“還有一條紅線，結余超過分組費用7%的部分，將收歸醫(yī)保基金。”李潤萍說。

　　多花的錢由醫(yī)院墊付，如何在保證醫(yī)保基金安全的同時給醫(yī)院足夠的發(fā)展空間？李潤萍介紹說，制度中有兩個特別規(guī)定，一是每月患者住院費用降序排列，費用最高的前3%患者按照項目付費,以鼓勵醫(yī)院在能力范圍內收治疑難重癥患者，降低轉診率；此外，為了鼓勵醫(yī)院引進、使用新技術，醫(yī)院當年引進的新技術也按照項目付費。

　　付費以分組為前提，如何科學合理、準確嚴謹?shù)貙膊?ldquo;分組”和“定費”，是關系DRGs支付改革能否順利落地實施的兩大核心。

　　在分組上，祿豐縣的做法是以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，參照ICD-10編碼將病例分為主要診斷大類，并按“大類概括”原則，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組，根據(jù)本地醫(yī)療實際不斷優(yōu)化調整分組，使之更科學規(guī)范——2013年疾病分組為263個，2014年增加到432個，2015年進一步規(guī)范為300個，到了2016年優(yōu)化為294個。

　　至于患者住院治療費用額度的測算，醫(yī)保部門則根據(jù)醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)，通過計算各病組的權重以反映各病組消耗資源的程度，并以權重為系數(shù)將年度預算基金分配到各病組，從而實現(xiàn)總額付費下按照病組科學分配醫(yī)保資金的目的。

　　“簡單來說，就是在科學分組基礎上，增加診治難度大的病組權重，減少診治難度小的病組權重，將住院基金分配到每一權重上，最終確定每一病組付費標準。”劉汝艷表示，在DRGs支付模式下，醫(yī)保部門的財務和醫(yī)學專家會參與價格談判，價格更趨于合理，從而實現(xiàn)“醫(yī)保幫著患者省錢”的效果。

　　改革成效顯著

　　試點逐步推開

　　患者李會仙是一名糖尿病、胃炎患者，經常因病情不穩(wěn)定而前往縣人民醫(yī)院住院治療，“今天是住院第五天，醫(yī)生說再控制一下血糖，三天左右就可以出院了，不僅住院時間心里有數(shù)，而且只做必要的檢查治療，和以前對比省了很多錢。”李會仙告訴記者。

　　“我們科糖尿病及并發(fā)癥病組核定費用是4600元，如果患者住院期間治療費用超過這個范圍，就要由醫(yī)院自付，相關責任科室和人員也要受到處罰。”縣人民醫(yī)院內三科醫(yī)生孫文平表示，“這就杜絕了醫(yī)生做一些不必要的檢查、開一些不必要的大處方，規(guī)范了醫(yī)療行為。”

　　在內三科主任胡從恒看來，DRGs付費模式的核心在于規(guī)范醫(yī)療行為，“按程序走，醫(yī)生對住院、檢查都會有比較清晰的規(guī)劃，提高了病床回轉率，提升了醫(yī)療效率。”

　　“支付方式改革推動了醫(yī)院內部改革，醫(yī)院通過提高管理服務水平、人事制度、分配制度改革、優(yōu)化住院流程，縮短平均住院日，緩解了住院病床緊張壓力。”祿豐縣人民醫(yī)院副院長胡宗瑜介紹稱，2016年，醫(yī)院去年平均住院天數(shù)由2012年的7.3天下降到6.02天，遠低于全?。?.9天）和全州（8.19天）的平均住院天數(shù)水平。

　　經過4年多的運行和不斷完善，祿豐縣DRGs支付改革在控制不合理醫(yī)藥費用、促進醫(yī)院內部改革、最大化維護群眾利益等方面都取得了良好效果，進而有力撬動了縣級公立醫(yī)院綜合改革，也為各地探索醫(yī)保支付方式改革，提供了一個可借鑒復制的“祿豐模式”。

　　以祿豐縣成功試點的經驗作借鑒，楚雄州各縣市均成立了新農合支付方式改革領導小組，并按“一院一策”原則認真進行測算、分組，制定出臺了各縣市新農合DRGs付費制改革實施方案，確保改革穩(wěn)步推進。目前，全州縣級18家公立醫(yī)院現(xiàn)全部啟動運行DRGs付費制改革，其中有13個縣級公立醫(yī)院已實現(xiàn)與省新農合信息系統(tǒng)的對接和實時結算，州級4家公立醫(yī)院系統(tǒng)已全面上線啟動運行。

　　2015年，玉溪市被確立為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點單位，DRGs支付方式改革也成為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市的核心工作。據(jù)玉溪市副市長楊洋介紹，玉溪專門成立了由財政、人社、醫(yī)保、衛(wèi)計等部門和醫(yī)保管理、醫(yī)療、病案管理等專家組成的DRGs支付方式改革工作組，各縣區(qū)也成立了相應工作組，于2016年3月在10家人民醫(yī)院全面推開，在9家縣區(qū)人民醫(yī)院成功付費。

　　支付方式改革在玉溪市運行時間不長，但是已經取得初步成效，不僅醫(yī)?；鹂刭M效果明顯，病案質量也得到提高，醫(yī)院收入結構逐步優(yōu)化，醫(yī)院自身活力得到激發(fā)。“這一付費方式對醫(yī)院來說既是壓力也是動力，通過支付方式改革，促進醫(yī)院轉變思想觀念，加強內部管理，控制不合理費用增長，努力提高醫(yī)療水平和服務能力，9家縣區(qū)人民醫(yī)院基金支出由2016年超支917萬元扭轉到2017年一季度實現(xiàn)結余403萬元，邁上可持續(xù)發(fā)展的良性道路。”楊洋說。

　　張寬壽介紹說，省會城市昆明也將于今年啟動DRGs付費改革試點。“祿豐、祥云、玉溪、楚雄等地支付方式改革實踐證明，DRGs支付方式可實現(xiàn)患者得實惠、醫(yī)?？沙掷m(xù)、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務人員受鼓舞、行業(yè)得凈化、醫(yī)患得和諧。”他說。

　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任、副研究員顧雪非認為,DRGs支付方式改革是云南醫(yī)改最突出的亮點。

　　“與單病種付費相比，DRGs考慮到了疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度和資源消耗程度三個方面，更加科學、符合臨床實際。藥品、耗材、檢查從收入來源轉變?yōu)槌杀?，必須合理消耗資源才能高效運行，因此支付方式改革能夠推動醫(yī)院運行機制的轉變。”顧雪非表示，DRGs除了用于收付費，還可以是預算、醫(yī)療質量管理、醫(yī)院評價、績效分配的工具。“所以，支付制度改革絕不只是醫(yī)保付費方式的改革，還是推動公立醫(yī)院綜合改革、實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動的引擎。”

　　“云南在DRGs等支付方式改革方面做了積極有益的探索，積累了寶貴經驗，取得了明顯的成效，證明了醫(yī)?？梢园l(fā)揮醫(yī)改的引擎作用，醫(yī)保支付可以是醫(yī)改的牛鼻子。”顧雪非建議，應當進一步充分發(fā)掘DRGs的評價作用，不斷總結完善，不斷調整分組權重使其更加科學合理符合臨床實際，強化支付方式與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務價格調整、薪酬制度、藥品供應保障等改革措施的協(xié)同性，以釋放更大的醫(yī)改紅利。