眼眶外傷

　　社會不斷發(fā)展，人們的社會交往活動逐漸增多，交通事故也不斷增加，其頭面外傷明顯有增加趨勢。現代影像學的進展，對各種眼眶外傷的診斷，治療及預后判斷水平明顯提高，隨之對其治療方法亦不斷增多，各種手術治療也更趨完善。

　　(1)眼眶軟組織損傷(contusionoftheorbitalsofttissue)眼眶軟組織損傷是常見的眼眶外傷，主要包括眼瞼、眼球、眶脂肪、眼外肌的損傷。

　　臨床表現：外傷后立即出現眼瞼腫脹，皮下出血，結膜下出血，重則引起眶內軟組織腫脹，出血而眼球突出，更重者視力喪失。診斷：眼部軟組織損傷診斷并不困難，如出現眼球突出或眼球運動障礙應引起注意。必要時行超聲或CT檢查，常可顯示眶內軟組織腫脹，密度增高，甚至有高密度的出血。

　　治療：按一般眼外傷常規(guī)處理。有皮膚裂傷時注射破傷風抗毒素，口服廣譜抗菌素防止感染。必要時口服糖皮質激素可減輕眶區(qū)腫脹。如有視神經損傷或眶骨折也應對癥處理。

　　(2)眼眶異物傷(orbitalforeignbody)也稱眼眶穿孔傷，是指各種銳器切割或穿入眶內軟組織。異物所經過的眼組織均可損傷，如眼球、眼外肌、視神經、鼻旁竇等，也可因各種槍彈傷直接進入眶內。

　　臨床表現：各種外傷均有傷道，傷道可大可小，根據致傷物而不同，較小的金屬異物進入眼眶速度較快，傷口較小，且迅速閉合而難于尋找傷口。較大的異物傷的傷口多不整齊。

　　眶內植物性異物最終要導致眶內感染，尤其是原因不明的眼眶炎癥、瘺管均應考慮有異物的可能。有時可能因外傷時間較長而遺忘。

　　眶內金屬異物如彈傷類因致傷速度較快，一般不引起感染。超聲、CT或MRI均可發(fā)現異物的存在，但金屬異物應禁忌做MRI檢查。

　　治療：植物性異物在抗炎的基礎上，盡早取出。金屬異物一般可長期存留于眶內軟組織中，除非有可能引起視功能或眼球運動障礙時才考慮取出。

　　(3)眼眶骨折最常見的眼部鈍傷引起的眼眶骨折稱爆裂性骨折(blow-outfractureoftheorbit)。致傷物多為直徑大于5cm的物體如拳擊傷、肘擊傷、網球傷，而現在交通事故、摔傷等均可造成眼眶爆裂性骨折。其作用力經面部傳至眶底、眶內壁而發(fā)生骨折：在骨折的同時由于壓力作用，眶內軟組織或眼外肌向眶外突出，出現典型的臨床體征：眼球內陷和復視。

　　臨床表現：眼眶爆裂性骨折早期眼瞼腫脹，眼球突出，待水腫消退后出現眼球內陷和復視。

　　典型的臨床表現診斷并不困難。最后診斷還需要CT。水平和冠狀CT顯示眶內壁或眶底骨折，眶內軟組織或肌肉向鼻旁竇突出。

　　治療：早期使用糖皮質激素可減輕眼眶軟組織水腫，加快恢復，減輕眼外肌的麻痹也有一定療效。但水腫消退后，如出現眼球明顯內陷或復視，應根據情況及早施行手術修復。

　　(4)視神經間接損傷(indirectinjuriesoftheopticnerve)亦稱外傷性視神經病變，這是臨床上并非少見的視神經損傷。因可導致視力永久喪失而受到臨床醫(yī)生關注。

　　視神經間接損傷常為頭面部閉合性損傷所致或為其一部分，尤其是前額部的損傷，據稱是因外傷傳導至視神經骨管引起。典型者為視盤，視網膜正常，而視力喪失。

　　臨床表現：致傷原因如摩托車摔傷、高空墜落傷、各種車禍等，由于多數病人傷后合并腦外傷昏迷，等清醒后發(fā)現單側或雙側視力喪失或僅存光感。檢查除視力喪失外，瞳孔直接對光反應消失，眼底正常。

　　現代影像學檢查尤其是薄層CT可顯示眶內段視神經正常或增粗，視神經管骨折或正常。后組篩竇、蝶竇骨折或積血，前床突骨折等表現均提示視神經有可能挫傷。

　　當然少數病人傷后可能有些殘余視力，數小時或數天后消失，也有部分病人傷后視力喪失，經過治療或自然恢復少許視力。

　　治療：目前對視神經間接損傷治療尚有爭議?，F有幾種治療意見。

　?、偬瞧べ|激素治療：傷后發(fā)現視力喪失或急劇下降，應早期給予大量糖皮質激素。臨床常用靜脈注射甲基強的松龍，每日1000mg，持續(xù)5～7天。根據情況減量或改用其他糖皮質激素。大量糖皮質激素治療視神經挫傷的機制是來源于腦挫傷的治療，確切原理尚不清楚，但可明顯減輕腦水腫，這是目前臨床最常用的治療方法。確有少數病人經過治療后恢復部分視力，但恢復至0.1以上者較少，這可能與視神經損傷的程度有關。

　　甲基強的松龍是一種合成的糖皮質激素，這種高濃度的水溶液特別適用于需要作用強、起效快的激素治療的疾病，它具有較強的抗炎、免疫抑制及抗過敏作用。治療應在傷后8h內開始，初始劑量為30mg/kg，并應在醫(yī)生監(jiān)護下。

　　英迪特球后注射：英迪特主要成分為胞二磷膽堿和肌苷。動物實驗結果表明有促進因化學物質所致模型大鼠視神經損傷的修復作用?？捎糜诟鞣N視神經萎縮和各種視神經病變。注射前用2ml滅菌生理鹽水溶解藥物1支(300mg)，每次注射1支，隔日1次。同時給予甘露醇、神經生長因子、神經營養(yǎng)劑等。

　?、谝暽窠浌軠p壓：由于本病主要是視神經管內段視神經挫傷，水腫或出血引起的視力喪失，有學者主張視神經管減壓。國內外報告療效不一，但應嚴格掌握適應證。

　　近期國外視神經損傷的研究機構根據大量統(tǒng)計學資料研究表明，間接性視神經損傷，不論是否使用糖皮質激素，和是否行視神經管減壓均不改變最終的視力預后，即任何治療可能對最終結果不起明顯作用。

　　不管治療結果如何，筆者認為目前盡管視神經損傷的病因尚不清楚，治療方法各異。但遇此病人應積極治療，采用大劑量糖皮質激素，選擇合適病人行視神經管減壓術。因為這可能對病人是最后一次有可能恢復部分視力的機會，應全力挽救視功能。

　　(四)眼眶腫瘤

　　眼眶腫瘤主要治療方法為手術切除，部分腫瘤對藥物治療可能有效或是治療的一個重要方法，但往往被臨床醫(yī)生所忽視。現僅介紹與藥物治療有關的眼眶腫瘤。

　　1.兒童時期眼眶腫瘤

　　眼眶腫瘤的發(fā)病年齡與腫瘤類型有一定關系。兒童時期常見眼部腫瘤為嬰兒型血管瘤、橫紋肌肉瘤、組織細胞病、血液病等。

　　(1)嬰兒型血管瘤(infantilehemangioma)也稱毛細血管瘤(capillaryhemangioma)，

　　草莓痣。主要侵及眼瞼皮膚，也可侵及眼眶，或同時侵及口腔。這是嬰兒時期最見的皮膚

　　病變。

　　臨床表現：患兒多在出生后不久或數月內眼瞼皮膚出現血管瘤，開始體積較小，逐漸增大，速度較快，色鮮紅，如病變位置較深皮膚色澤可正常。局部隆起，哭鬧時病變增大，病變主要發(fā)生在上眼瞼內側，侵及眶內時出現眼球突出?；純耗挲g愈小，病變增長愈快，病變也可波及顏面部。多數患兒1歲后自行停止增長，7歲時76%自行消退，所以嬰兒型血管瘤是一種自愈性病變。病變消退過程中顏色變淡，病變變薄，后逐漸接近正常皮膚。

　　診斷：本病臨床診斷容易，但應和發(fā)生于眼眶內上方的腦膜腦膨出，眼眶橫紋肌肉瘤區(qū)別。如病變侵及眶內，超聲、CT或MRI可顯示不規(guī)則占位病變，增強明顯。

　　治療：本病是自愈性疾病，治療的目的是防止出現并發(fā)癥，如上瞼下垂、弱視和斜視，否則可觀察。

　　嬰兒型血管瘤的治療方法較多，如藥物治療、硬化劑注射、冷凍、激光、放射治療和手術切除等。糖皮質激素治療效果較好，一般無明顯副作用，深受醫(yī)生和家屬歡迎。