CT是目前眼眶病診斷中最常用的檢查方法之一。CT掃描可提供眼組織結(jié)構(gòu)高分辨率切面圖像及灰階眼部圖像，從而為眼科疾病的診斷提供了一種優(yōu)越的檢查方法。但由于種種原因，在眼部病變的CT分析和診斷上仍存在諸多問題。眼內(nèi)疾病的診斷超聲優(yōu)于CT，而在眼眶病變的診斷中，CT優(yōu)于超聲。本文就眼眶病變CT診斷上的一些問題進行討論，并介紹與眼眶病診斷有關(guān)的CT基礎(chǔ)知識，這對全面分析眼部CT片非常重要。

　　一、眼部CT掃描方法

　　1.橫斷掃描患者仰臥檢查床上，自眶耳線下方1cm向頭顱頂作連續(xù)掃描，直至眶頂，4～5mm厚的層面檢查需要6～8個層面。作薄層掃描時(1mm層厚)，全部眼眶需要近40個層面。

　　2.冠狀掃描患者仰臥或俯臥檢查臺上，頭過伸，使頭矢狀線與床面一致，兩側(cè)眶耳線與掃描基線垂直，向外耳道前4cm處向前連續(xù)掃描，層厚4～5mm。如作眼內(nèi)病變CT掃描則自眼球開始向后掃描。

　　3.造影增強方法此方法是靜脈給予一定量造影劑，注射完畢后再開始掃描。

　　4.壓頸檢查眶內(nèi)靜脈曲張常規(guī)CT掃描時多不顯影，或僅顯示小部分病變，欲觀察病變?nèi)糠秶尚蓄i部加壓檢查(圖1，圖2)。將血壓計袋纏于患者頸部，擺好位置，加壓至5.33kPa(高于靜脈壓)，再行掃描檢查，掃描完畢后立即將氣囊放松。

　　5.視神經(jīng)掃描方法

　　為詳細觀察視神經(jīng)病變(腫瘤、外傷等)，需要特殊CT檢查方法。首先需要1mm厚薄層面，因為正常視神直徑約3～4mm，常規(guī)4～5mm厚的層面不利于分析。第二需要特殊掃描角度，即作與眶耳線呈負15°的掃描線，再令病人眼向上視，這時視神經(jīng)伸直，且與掃描線平行，CT即可在一個層面上觀察視神經(jīng)眶內(nèi)段甚至管內(nèi)段的全長。

　　二、眼部CT掃描層面厚度

　　常規(guī)眼部CT掃描厚度為5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水平掃描8個層面即可包括全部眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)?？魞?nèi)病變體積較大，可采用5mm厚度的掃描層面。但遇一些特殊情況或病變需較薄層面厚度掃描，如球內(nèi)病變、眼外肌病變、視神經(jīng)病變、或估計病變直徑小于5mm時，需要3mm或1mm層厚掃描，否則因?qū)用婧?，病變小，不利于診斷和分析，甚至有可能遺漏病變的顯示。由于薄層斷面較少受體積平均影響，從而提高了圖像分辨力，病變顯示更清楚。

　　三、與診斷有關(guān)的CT名詞解釋

　　1.CT值CT圖像是由身體某一選擇層面一定數(shù)目的象素，按該層面固有的排列關(guān)系所構(gòu)成。計算機對X線從多個方向掃描所得的信息，計算出每個象素的X線吸收系數(shù)(或稱衰減系數(shù))。這個衰減系數(shù)再換算成CT值(簡稱H)，以作為CT檢查中表達組織密度的統(tǒng)一單位。CT值以骨皮質(zhì)和空氣的衰減系數(shù)分別作為上、下限進行分度，這樣就得出CT值。骨皮質(zhì)的密度是+1000H，空氣的密度是-1000H，水為0。眶內(nèi)軟組織的密度值為+20～+60H左右，眶內(nèi)脂肪的密度為-70～-90H。

　　2.CT的窗寬和窗位

　　窗寬和窗位是CT檢查中用以觀察不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術(shù)。由于各種組織結(jié)構(gòu)或病變具有不同的CT值，因此欲顯示某一組織結(jié)構(gòu)細節(jié)時，應(yīng)選擇適合觀察該組織或病變的窗寬和窗位，以獲得最佳顯示。

　　窗寬是CT圖像上顯示的CT值范圍，在此CT值范圍內(nèi)的組織和病變均以不同的模擬灰度顯示。而CT值高于此范圍的組織和病變，無論高出程度有多少，均以白影顯示，不再有灰度差異；反之，低于此范圍的組織結(jié)構(gòu)，不論低的程度有多少，均以黑影顯示，也不存在灰度差別。增大窗寬，則圖像所示CT值范圍加大，顯示具有不同密度的組織結(jié)構(gòu)增多，但各結(jié)構(gòu)之間的灰度差別減少。減小窗寬，則顯示的組織結(jié)構(gòu)減少，然而各結(jié)構(gòu)之間的灰度差別增加。如觀察眼眶的窗寬為300H(窗位+30H，窗寬范圍-115～+185H)，即密度在-115～+185H范圍內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)如眼外肌、視神經(jīng)、球后脂肪均以不同的灰度顯示。而高于+185H的組織結(jié)構(gòu)如骨質(zhì)(+1000H)和腫瘤內(nèi)鈣化(約為+200H)，其間雖有明顯密度差，但均以白影顯示，無灰度差別，肉眼不能分辨；而低于-115H的組織結(jié)構(gòu)均以黑影顯示，其間也無灰度差別。

　　窗位是窗的中心位置，同樣的窗寬，由于窗位不同，其所包括CT值范圍的CT值也有差異。例如窗寬同為300H，當窗位是0H時，其CT值范圍為-150～+150H；如窗位是+40H時，則CT值范圍為-110～+190H。通常欲觀察某一組織的結(jié)構(gòu)及發(fā)生的病變，應(yīng)以該組織的CT值為窗位。

　　例如，眶內(nèi)海綿狀血管瘤平掃CT值在+50H左右，增強后CT值可高達+100H以上。如窗寬為100H，窗位為+30H，那么其CT值范圍是-20～+80H，結(jié)果這個軟組織腫瘤的密度(+100H)因超過窗寬的上限+80H，則與骨皮質(zhì)的密度(+1000H)在CT上就無灰度差異，均以同樣白影顯示，因此易誤診為骨瘤。

　　有時為了更好的顯示骨病變，采用骨窗，即窗寬在1000H以上，可顯示細微的骨變化。圖3顯示(窗寬400H)右眶外壁骨及顳內(nèi)前端骨增生(箭頭)，外直肌移位；當采用骨窗時(1500H)，骨增生的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示良好，而眶內(nèi)軟組織無法分辨(箭頭)。

　　四、增強CT掃描

　　由于球后脂肪CT值為-90H，眼外肌或視神經(jīng)的CT值為+30H，一般眶內(nèi)腫瘤的CT值也在+30～+50H范圍內(nèi)(僅少數(shù)含有脂肪類的腫瘤CT值在0以下，如皮樣囊腫或脂肪瘤等，這有定性診斷意義)，這至少120H的CT差值使眶內(nèi)腫瘤不用增強掃描也顯示很清楚。

　　但有些特殊情況下，需要增強CT掃描，如眶上裂或眶下裂明顯擴大(提示病變可能向眶外蔓延)、視神經(jīng)管明顯增粗、骨破壞、眶內(nèi)病變向眶外蔓延等。例如視神經(jīng)鞘腦膜瘤向顱內(nèi)蔓延時，由于腫瘤的CT值(+30H～+40H)與顱內(nèi)腦組織CT值(+30H)接近，CT無法顯示出腫瘤。增強CT掃描后(腫瘤可達+80H以上)多數(shù)可顯示出顱內(nèi)病變。

　　增強后病變明顯增強說明腫瘤內(nèi)含血管豐富，如眶內(nèi)血管性腫瘤、多數(shù)炎性假瘤、惡性腫瘤等常有明顯增強現(xiàn)象；輕度增強的眶內(nèi)腫瘤主要包括神經(jīng)鞘瘤、含纖維成分較多的炎性假瘤等；無增強的包括各種囊腫類病變(但有時囊壁可有輕度增強現(xiàn)象)。由于所測CT值的位置或病變本身的CT值并非固定，且腫瘤的CT值在多數(shù)情況下互有重疊，無法僅據(jù)此作出較明確的診斷，所以測得的CT值僅作參考。圖5為蝶骨嵴腦膜瘤，平掃CT顯示右眼球高度突出，眶外壁軟組織塊影，眶外壁后端肥厚，顱內(nèi)未見腫瘤侵及(箭頭)。增強CT掃描后(圖6)顯示腫瘤侵及顱內(nèi)海綿竇(箭頭)。

　　五、常見眶內(nèi)病變CT征象

　　1.良性腫瘤眶內(nèi)良性腫瘤CT掃描多顯示為圓形、類圓形、橢圓形高密度占位病變，邊界清楚，內(nèi)密度均質(zhì)(指腫瘤內(nèi)密度在CT片上均勻一致)，如海綿狀血管瘤(圖7)、神經(jīng)鞘瘤、淚腺良性多形性腺瘤。因腫瘤長期緩慢增長可引起眶內(nèi)壓增高，CT顯示眶腔普遍或局部擴大。

　　充分分離骨折后緣，將嵌頓和疝入軟組織、眼外肌復(fù)位。

　　1.2.3缺損修復(fù)和眶腔重建

　　為預(yù)防復(fù)位的軟組織再次疝出，矯正擴大的眶腔容積需置入一種不吸收、不排斥的植入物。我院采用的是美國生產(chǎn)的Medpor材料，該材料在100℃下可任意塑形和剪裁，一般要大于骨折部位，可多塊植入，內(nèi)陷矯正應(yīng)植入到赤道后，植入后眼球突出應(yīng)過矯2mm。

　　2結(jié)果

　　72例手術(shù)患者中，術(shù)后眼球內(nèi)陷矯正不足12例，復(fù)視加重4例，眶下神經(jīng)損傷9例，限制性斜視6例，眼球運動障礙4例，球后出血1例，下瞼下垂7例，淚囊損失1例。

　　3討論

　　眼眶爆裂性骨折主要發(fā)生部位在眶下壁和眶內(nèi)側(cè)壁，是因為該處的骨壁薄弱，且均與副鼻竇腔相鄰。骨折所導(dǎo)致的并發(fā)癥，在本組病例中主要是眼球內(nèi)陷及復(fù)視，另外有報道可引起眶上裂綜合征，視力下降或喪失，眼球移位等。手術(shù)是改善和治療眼眶爆裂性骨折并發(fā)癥的主要方法，不同手術(shù)時機，填充材料量的估計及手術(shù)技巧對眼眶爆裂性骨折手術(shù)并發(fā)癥有著重要的影響。

　　本組病例主要手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)后眼球內(nèi)陷矯正不足，眶下神經(jīng)損傷，上瞼下垂，限制性斜視及復(fù)視加重，植入物量估計不足是導(dǎo)致術(shù)后眼球內(nèi)陷矯正不足及下瞼下垂的主要原因，從解剖結(jié)構(gòu)上分析，眶下壁骨折修補充填植入物矯正眼球內(nèi)陷，優(yōu)于眶內(nèi)側(cè)壁，根據(jù)CT和三維重建，可來決定植入物量的多少，有報道1cm3體積可改善眼球突出度0.8mm，修補眶下壁骨折，植入物壓迫或切斷眶下神經(jīng)，是眶下神經(jīng)損傷的直接原因，但若植入物量過大則會導(dǎo)致眼球運動障礙，眼球偏位，出現(xiàn)復(fù)視，眼外肌嵌頓分離不徹底或者植入物壓迫眼外肌都可導(dǎo)致限制性斜視及復(fù)視，早期手術(shù)，10~14天較為合適，組織水腫或球后血腫已基本消失，組織嵌頓發(fā)生明顯粘連尚未形成，手術(shù)易于分離組織及其復(fù)位，且眼外肌尚未因長期嵌頓而肌肉麻痹不能恢復(fù)，對晚期手術(shù)病例的患者，雖可明顯改善眼球內(nèi)陷，而對復(fù)視患者，即使手術(shù)解除嵌頓，但由于眼外肌的纖維瘢痕化和眼外肌鞘膜和節(jié)制韌帶損傷的影響，效果常不理想。

　　由此所見，筆者認為早期手術(shù)是減少眼眶爆裂性骨折手術(shù)并發(fā)癥、恢復(fù)視功能的最佳時機，填充材料量的估計及手術(shù)技巧對眼眶爆裂性骨折手術(shù)并發(fā)癥有著重要的影響。