眼球穿通傷是嚴(yán)重的致盲性眼病。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們從事各種生產(chǎn)活動增多，眼外傷的發(fā)生幾率明顯升高。由于眼球的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，如果發(fā)生眼球穿通傷后得不到及時正確的救治，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致失明甚至眼球摘除。因此，眼球穿通傷后正確的急診救治以及并發(fā)癥的處理尤為重要。

　　眼球穿通傷(perforatinginjuryofeyeball)指由銳器的刺入、切割造成眼球壁的全層裂開，伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們在生產(chǎn)活動中，由于防護(hù)措施和自我保護(hù)意識不足，臨床上眼球損傷日見增多，重者往往導(dǎo)致眼球穿破、眼內(nèi)容物脫出、視力喪失，如果治療不及時，常常會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。在美國每年大約有超過200萬名眼外傷患者，并且有超過4萬名患者造成永久性視力損害[2]。因此，發(fā)生眼球穿通傷后的急診救治顯得尤為重要。當(dāng)然，隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，眼球穿通傷后行眼球摘除或失明的比例已大大下降。

　　1眼球穿通傷的臨床特點

　　眼球穿通傷：多因金屬碎屑、剪刀、刀、玻璃片、鐵絲、鋸條、槍彈等所致。通常根據(jù)穿孔部位，將眼球穿通傷分為角膜穿通傷、角鞏膜穿通傷和鞏膜穿通傷3類。每一類可因致傷物的大小、形態(tài)、性質(zhì)、穿入眼球的深度和部位造成多種組織損傷，銳器傷口大多整齊。

　　1.1角膜穿通傷常見，傷口位于角膜，傷后遺留角膜白斑。傷口較小時，常自行閉合，檢查僅見點狀混濁或白色條紋。大的傷口常伴有虹膜脫出、嵌頓，前房變淺，此時可有明顯的眼痛、流淚等刺激癥狀。致傷物刺入較深可引起晶體囊膜穿孔或破裂，出現(xiàn)局限的晶體混濁，甚至晶體破裂，晶體皮質(zhì)嵌頓于傷口或脫出。

　　1.2角鞏膜穿通傷傷口累及角膜和鞏膜，可引起虹膜睫狀體、晶體和玻璃體的損傷、脫出及眼內(nèi)出血，伴有明顯的眼痛和刺激癥狀，視力可嚴(yán)重下降。

　　1.3單純鞏膜穿通傷較少見。較小的鞏膜傷口容易忽略，穿孔處可能僅見結(jié)膜下出血。對隱蔽傷口，常伴有視力變差，球結(jié)膜水腫，360deg；球結(jié)膜下出血，前房出血，眼壓lt；10mmHg；大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜損傷及玻璃體積血。黃斑部損傷會造成永久性中心視力喪失。

　　2眼球穿通傷的診斷

　　眼球穿通傷的診斷依據(jù)，概括為下列各項：(1)明確的外傷病史；(2)?？茩z查：視力、眼球運動能力、眼壓變化、眼球傷口部位、前房深度、虹膜有無嵌頓及脫出、瞳孔有無變形、晶體有無渾濁、皮質(zhì)是否溢出、玻璃體是否脫出、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜有無嵌頓、視網(wǎng)膜是否脫離、有無異物存留及異物屬性等；(3)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜功能檢查，如視網(wǎng)膜電圖(ERG)、視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查等；(4)輔助檢查：X線片、CT、MRI及超聲檢查明確眼內(nèi)有無異物及眼眶周圍情況。以上各項有的可以不明顯或不出現(xiàn)，特別是小的穿通傷，甚至所有的癥狀均不明顯。所以對任何疑有眼外傷的患者，必須詳細(xì)詢問病史，細(xì)致地進(jìn)行檢查，以免漏診而貽誤治療。

　　3眼球穿通傷的急診救治

　　發(fā)生眼外傷后立即包扎傷眼，送眼科急診處理。目前公認(rèn)治療原則是Ⅰ期修復(fù)傷口，防治感染等并發(fā)癥，必要時Ⅱ期功能重建。Ⅰ期關(guān)閉傷口的優(yōu)點如下：(1)大多數(shù)眼科醫(yī)師能夠?qū)嵤┐瞬僮鳎?2)減少了眼內(nèi)出血的風(fēng)險，為傷口修復(fù)提供了時間，降低了角膜混濁的風(fēng)險；(3)為玻璃體脫離提供了時間，將利于后期行玻璃體手術(shù)；(4)可以更好地評估手術(shù)后眼球情況；(5)為手術(shù)醫(yī)師進(jìn)一步咨詢眼科專家提供了機(jī)會，如可能必須為Ⅱ期修復(fù)進(jìn)行會診。相反，有專家也主張Ⅰ期全面處理創(chuàng)傷眼，其優(yōu)點如下：(1)花費更少；(2)降低了眼內(nèi)炎發(fā)生的機(jī)率；(3)可能會減少傷后炎癥的發(fā)生，預(yù)防瘢痕組織形成，如增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；(4)提供了早期的視功能重建[2]。不過對眼外傷的Ⅰ期全面處理需要眼科醫(yī)師具有全面的技術(shù)，對前后節(jié)的操作均能熟練掌握，或者有一個技術(shù)全面的醫(yī)師團(tuán)隊。至于具體采用何種方法進(jìn)行處理，應(yīng)根據(jù)患者實際病情結(jié)合醫(yī)院條件，手術(shù)醫(yī)師能力等多方面因素綜合考慮后采取相應(yīng)的治療措施。具體操作方法給予以下建議。

　　3.1傷口處理：由于眼球穿通傷在受傷時致傷物往往將致病微生物直接帶入眼內(nèi)，或由于傷口保持開放致后期發(fā)生感染。故在處理眼球穿通傷時，首先要注意預(yù)防感染和控制已經(jīng)發(fā)生的感染。據(jù)文獻(xiàn)報道，對后節(jié)由于眼內(nèi)異物造成眼內(nèi)炎的早期認(rèn)識和正確的治療，是維持眼球正常功能，提高視力的關(guān)鍵[3]。故術(shù)前應(yīng)小心拭去明顯污物，仔細(xì)檢查明確有無眼內(nèi)異物及感染征象；術(shù)后結(jié)膜下注射抗生素，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。對傷口較小(一般lt；3mm)、對合良好、無嚴(yán)重并發(fā)癥者，可保守治療，加壓包扎。

　　(1)對角膜傷口，必須立即進(jìn)行縫合，注意保持針距均等，深度一致，縫線應(yīng)穿過后彈力層，約角膜全層的90%，盡量避免經(jīng)過角膜中央?yún)^(qū)安置縫線，接近角膜中央?yún)^(qū)縫線跨度略短，結(jié)扎縫線時不要出現(xiàn)來自縫線跨越部位的放射狀張力。(2)對鞏膜傷口，不論球結(jié)膜有無破裂，均應(yīng)及時縫合。鞏膜傷口有時比較隱蔽，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，一定要查到裂口末端，防止遺漏。縫合時不要將裂口全部暴露，應(yīng)邊縫合邊暴露，邊沖洗，邊還納，剪除脫出的玻璃體。對角鞏膜傷口，先縫合角膜緣1針，再縫合角膜，然后縫合鞏膜，脫出的睫狀體應(yīng)予復(fù)位。(3)對眼內(nèi)組織脫出，據(jù)文獻(xiàn)報道，發(fā)生率約42%[4]。對虹膜脫出，經(jīng)抗生素充分清洗后，一般都做恢復(fù)，如有污染或壞死，則應(yīng)切除之。脫出于球結(jié)膜下的葡萄膜，因有結(jié)膜掩蓋，只要無明顯的壞死，均可送回而不必切除。嵌頓于傷口的玻璃體應(yīng)徹底切除。

　　3.2外傷性白內(nèi)障：有外傷性白內(nèi)障者，若前囊破裂皮質(zhì)溢出可同時做白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，一般不主張Ⅰ期植入人工晶體。若Ⅰ期植入人工晶體，可能存在一些潛在風(fēng)險，如發(fā)生色素膜炎，虹膜黏連，人工晶體膜性包裹、度數(shù)不準(zhǔn)確，影響Ⅱ期玻璃體手術(shù)等。若前囊膜完整，晶狀體未完全渾濁可暫不做白內(nèi)障摘除術(shù)。如果后囊損傷較小，沒有玻璃體溢出，可以在黏彈劑的幫助下行超乳手術(shù)；如果后囊損傷較大，有或沒有玻璃體脫出，均應(yīng)考慮行玻璃體切除術(shù)。

　　3.3眼內(nèi)異物：眼內(nèi)異物即意味著開放性眼外傷，處理眼內(nèi)異物的目的在于治療和預(yù)防眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、晚期金屬沉著癥等的發(fā)生。有眼內(nèi)異物者若在眼前段，能在顯微鏡下看到的可直接取出，若看不到可做異物定位，磁性異物在玻璃體腔內(nèi)者可從睫狀體平坦部吸出，不能取出者不要勉強(qiáng)，先做傷口Ⅰ期縫合，然后Ⅱ期行玻璃體切割取出異物。當(dāng)然，隨著技術(shù)的進(jìn)步，有人主張后節(jié)異物均應(yīng)行玻璃體手術(shù)取出，其優(yōu)點在于首先可以在直視及控制下直接取出異物，其次降低了感染的風(fēng)險，避免了磁鐵吸取異物時造成的二次損傷，如視網(wǎng)膜撕裂。

　　3.4對復(fù)雜病例，多采用二步手術(shù)，即初期縫合傷口，恢復(fù)前房，控制感染；在1～2周內(nèi)再行內(nèi)眼或玻璃體手術(shù)，處理外傷性白內(nèi)障、玻璃體出血、異物或視網(wǎng)膜脫離等。

　　3.5術(shù)后預(yù)防感染，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素，全身應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素。局部應(yīng)用抗生素眼液及眼膏，必要時用散瞳藥或縮瞳藥。

　　4并發(fā)癥及其處理

　　4.1交感性眼炎(sympatheticophthalmia)

　　為雙眼肉芽腫性葡萄膜炎，系一眼受穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后發(fā)生葡萄膜炎，繼之另眼也發(fā)生同樣的葡萄膜炎，稱之為交感性眼炎。外傷后的發(fā)生率為0.2%。對眼球穿通傷后出現(xiàn)以下情況應(yīng)予警惕：(1)穿通傷傷口延遲愈合或不愈合，同時伴有明顯的炎癥表現(xiàn)；(2)穿通傷口有葡萄膜炎組織或晶狀體皮質(zhì)嵌頓；(3)眼內(nèi)有異物存留；(4)多次接受內(nèi)眼手術(shù)或在有炎癥反應(yīng)的眼球上進(jìn)行手術(shù)。據(jù)報道，眼球穿通傷與交感性眼炎發(fā)病時間間隔，最短為5天，最長是60年，一般認(rèn)為2周～1年最多，最危險時間是傷后4～8周。

　　本病診斷主要依靠眼部有穿通傷史或有內(nèi)眼手術(shù)史，以后又出現(xiàn)雙眼肉芽腫性葡萄膜炎表現(xiàn)。早期診斷極為重要，以便及時治療，防止雙眼失明。對交感性眼炎的治療同其他葡萄膜炎一樣，根據(jù)病情選用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。關(guān)鍵問題是對傷眼的處理，雖然存在爭議問題，但也有共識。從治療和預(yù)防角度，傷后盡早縫合傷口，切除或還納脫出的葡萄膜組織，促使傷口早期愈合，預(yù)防感染，這是大家的共識；爭議主要在于預(yù)防性眼球摘除或?qū)σ呀?jīng)發(fā)生交感性眼炎是否摘除受傷眼問題上。觀察發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性眼球摘除后仍有發(fā)生交感性眼炎病例，或者對發(fā)生交感性眼炎患者摘除傷眼后病情仍進(jìn)行性加重。因此，在對待眼球穿通傷后是否摘除眼球問題上，應(yīng)慎重。

　　4.2外傷性眼內(nèi)炎

　　是細(xì)菌或其他致病微生物由致傷物帶入或經(jīng)傷口侵入眼內(nèi)引起眼內(nèi)急性化膿性炎癥。常見的致病菌有葡萄球菌、綠膿桿菌、霉菌等。據(jù)國外文獻(xiàn)報道發(fā)生外傷性眼內(nèi)炎的危險因素與以下原因有關(guān)：(1)異物存留時間(lt；24小時，發(fā)病率為3.5%；gt；24小時，發(fā)病率為13.4%)；(2)傷口gt；5mm；(3)環(huán)境因素；(4)涉及到眼后節(jié)；(5)晶體損傷；(6)靜脈給予抗生素時間晚于24小時[5]。

　　外傷性眼內(nèi)炎一般發(fā)生于傷后1～3天，起病急驟，發(fā)展迅速，表現(xiàn)為眼痛、頭痛、刺激癥狀明顯，視力嚴(yán)重下降，甚至無光感。檢查可見球結(jié)膜高度水腫、充血，角膜混濁，前房炎性滲出或積膿，玻璃體呈雪球樣混濁或膿腫形成。治療：即行散瞳，局部和全身應(yīng)用大劑量抗生素和糖皮質(zhì)激素。玻璃體內(nèi)注藥是提供有效藥物濃度的可靠方法，可注入萬古霉素1mg及地塞米松0.4mg。同時抽取房水及玻璃體液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。對嚴(yán)重感染，藥物不能控制病情者，可急診行玻璃體切除術(shù)，同時玻璃體腔藥物灌注。

　　4.3外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)

　　由外傷引起眼內(nèi)過度的修復(fù)反應(yīng)，纖維組織增生所致，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離?？尚胁Ａw手術(shù)切除增生組織，解除牽引，挽救視力。