編者按

　　循證醫(yī)學研究顯示眼壓是原發(fā)性開角型青光眼（Primary Open Angle Glaucoma, POAG）視神經(jīng)損害的主要危險因素，而降眼壓也是目前青光眼主要的治療方式。但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)，存在著正常眼壓性青光眼（Normal Tension Glaucoma， NTG)，流行病調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示在亞洲正常眼壓性青光眼占有很高的比例。為什么在眼壓不高的情況下也會出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損傷，提示我們除了高眼壓因素之外，可能還存在其他導致視神經(jīng)損傷的因素。北京大學第三醫(yī)院的張純教授將與讀者一同探討青光眼發(fā)病的全身性因素。

　　目前關于青光眼的眾多研究中，較為公認的危險因素包括高眼壓、低灌注、微環(huán)境失衡、軸漿流阻斷、免疫和炎癥等。高眼壓之外的病因探索一直是研究的熱點，其中低灌注導致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡的誘因主要是血流動力學異常導致的缺血，炎癥性相關的研究主要集中在小膠質(zhì)細胞以及星形膠質(zhì)細胞的活化，而過量的細胞外谷氨酸導致的興奮性細胞毒性，免疫因素的研究目前大多致力于T細胞作用機制的探討。

青光眼與血流

　　研究表明，低血壓者中發(fā)生青光眼的比例以及青光眼病情進展較快的比例高，而眼壓控制滿意的POAG及NTG患者中，病情進展者的收縮期血壓低于病情平穩(wěn)者。據(jù)此推測出低血壓是青光眼進展的危險因素，尤其是較低的夜間血壓。早在1992年就有學者發(fā)現(xiàn)青光眼患者和正常對照組的心房纖顫的發(fā)生率為17%和8%。伴有房顫的青光眼患者發(fā)生嚴重視野缺損的概率為70%，而無房顫的青光眼患者為42%，推測房顫造成的血流動力學異?？赡芗铀偾喙庋鄣囊暽窠?jīng)損傷。

 

　　很早就有學者研究發(fā)現(xiàn)有視野丟失的POAG患者相比無視野進展或僅為疑似青光眼的人群，前者出現(xiàn)血小板凝集的比例高，而且前者視盤出血的發(fā)生率也較高。近年來人們也發(fā)現(xiàn)血小板凝集是假性剝脫綜合征患者視野丟失的危險因素。日本的一項小樣本研究結(jié)果顯示血小板異常凝集比例在NTG患者中為17/22，遠高于高眼壓型青光眼患者（5/13）。

 

　　血流調(diào)節(jié)障礙也會導致青光眼進展，心率波動少、原發(fā)性血管功能失調(diào)以及血管痙攣等造成血流調(diào)節(jié)障礙的因素也是青光眼的危險因素。研究表明，血管痙攣是偏頭痛的高危因素，偏頭痛患者中64%存在血管痙攣，無偏頭痛的正常人群中發(fā)生率僅為26%，而在不伴偏頭痛的青光眼患者中血管痙攣的發(fā)生率高達65%，提示血管痙攣在青光眼患者中高發(fā)，可能是其誘因。NTG患者可能會出現(xiàn)典型的雷諾氏現(xiàn)象（圖1），表現(xiàn)為消瘦、近視、手指發(fā)涼以及低血壓，女性患者較男性更為多見。

 

圖1

 

　　血管內(nèi)皮素1（ET-1）可能也與青光眼視神經(jīng)損傷有關。研究表明POAG患者中ET-1高于正常人群和NTG患者，降低POAG患者血清中的ET-1水平，可以減慢視野進展。此外，眼部低灌注壓也可能是青光眼進展的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)球后以及視網(wǎng)膜血流減少與青光眼的結(jié)構(gòu)進展正相關，而夜間眼部低灌注壓也被證實是NTG的危險因素。

青光眼與大腦

　　王寧利教授及其研究團隊發(fā)現(xiàn)，異常的跨篩板壓力差是青光眼患者視神經(jīng)損傷的危險因素（圖2）。病理學研究發(fā)現(xiàn)青光眼患者大腦的外側(cè)膝狀體和下丘腦明顯萎縮。磁共振研究也發(fā)現(xiàn)POAG患者中大腦中動脈和大腦后動脈的血流減少，其枕葉血流供應也明顯少于正常對照組。因此，青光眼與大腦密切相關。

 

圖2

青光眼與基因

　　原發(fā)性青光眼具有遺傳學基礎，目前的全基因組關聯(lián)分析突破了以往的基因連鎖分析思路，已確定剝脫綜合征、POAG的致病基因和原發(fā)性閉角型青光眼的關聯(lián)基因。令人震撼的GWAS研究中首次發(fā)現(xiàn)了原發(fā)性閉角型青光眼的致病基因位點，這一研究成果也已于2012年發(fā)表在Nature Genetics雜志上（圖3）。

 

圖3

青光眼與睡眠

　　相關研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）患者中POAG的發(fā)生率較對照組高，反之，POAG患者中的SAS發(fā)生率也高于對照組。而NTG患者中SAS也有較高的發(fā)生率，并且SAS的嚴重程度和青光眼損害程度呈正比。推測可能是因為SAS導致眼血流下降引起視神經(jīng)損傷，加重青光眼病情進展。呼吸機治療被證實可以穩(wěn)定青光眼患者的視野進展。

青光眼與幽門螺旋桿菌

　　幽門螺旋桿菌（HP）已與人類共存5萬余年，2005年Marshall和Warren因為發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌而獲得諾貝爾獎（圖4）。很多腸外疾病相繼被證實與HP感染有關，近年來多項研究均顯示青光眼和HP感染有關，我國也有學者通過¹³C呼氣試驗證實POAG與HP感染有關。

 

圖4

青光眼與免疫

　　免疫在青光眼的整個發(fā)病過程中有重要的作用，大量研究也證實青光眼發(fā)病環(huán)節(jié)中，可能存在多種免疫細胞共同參與。有學者發(fā)現(xiàn)，早期青光眼和中晚期青光眼患者中，血清中Th1和Th2分泌的細胞因子的比例不同，提示異常的免疫微環(huán)境也可能與POAG的視神經(jīng)損傷有關。

總結(jié)

　　綜上所述，青光眼是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，非壓力性致病因素越來越受到重視。除了傳統(tǒng)的降眼壓治療之外，可能需要根據(jù)潛在的病因挖掘更多的治療途徑。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中，中藥如銀杏、白藜蘆醇、姜黃素、枸杞子以及樟柳堿等在青光眼視神經(jīng)保護治療中的作用有待研究深入（圖5），傳統(tǒng)的針灸治療是否會帶來意想不到的治療效果也值得探討。

 

圖5

 

　　青光眼病因的多元化，提示我們臨床中可能需要采取綜合治療措施，視神經(jīng)保護、再生醫(yī)學以及視覺康復等新的治療思路將可能共同遏制青光眼的進展，守護患者的光明。