目前意外傷害、車禍等導(dǎo)致的復(fù)雜性眼眶外傷日益增多，其中當(dāng)眼眶骨折合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織破裂缺損，使骨折斷端和外界相通，就形成了開放性眼眶骨折^[1]。開放性眼眶骨折可導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球內(nèi)陷和下移、面中部畸形和張口受限等功能障礙、皮膚軟組織缺失及嚴(yán)重的顏面部瘢痕，故而開放性眼眶骨折對(duì)視功能及外觀的毀損更加嚴(yán)重^[2,3]。如何早期處理好開放性眼眶骨折顯得尤為重要。本研究通過歸納總結(jié)開放性眼眶骨折的臨床特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，于48 h內(nèi)同期行骨組織重建及軟組織修復(fù)，有效地改善患者眼球凹陷和下移、眼球運(yùn)動(dòng)功能和術(shù)后外觀。

一、研究對(duì)象

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2011年8月至2014年8月共19例(20只眼)早期行手術(shù)治療的開放性眼眶骨折患者的臨床資料。其中男性14例，女性5例；年齡19~65歲；左眼7例，右眼13例；外傷原因?yàn)檐嚨?3例，銳器傷3例，鈍器傷2例，高處墜落傷1例?；颊呔趥?8 h，平均為(36.2±10.2) h內(nèi)同期行骨組織重建及軟組織修復(fù)，術(shù)后隨訪12~24個(gè)月，平均(17.4±4.9)個(gè)月。

二、方法

1．術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：

對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、內(nèi)臟器官損傷、出血致休克等情況，危及生命的患者需延緩眼科手術(shù)，立即給予相應(yīng)治療挽救生命，必要時(shí)給予眼部清創(chuàng)縫合。評(píng)估創(chuàng)口，根據(jù)以下描述將開放性創(chuàng)口分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：軟組織損傷或撕裂，但無軟組織缺損，可有效覆蓋骨組織。Ⅱ級(jí)：軟組織大面積撕脫，合并軟組織缺損，需通過滑行皮瓣或移植皮瓣覆蓋骨組織。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重污染傷口，或感染傷口。

Ⅲ級(jí)創(chuàng)口的患者，給予抗生素治療，徹底清創(chuàng)后行創(chuàng)口引流，待感染控制后再行手術(shù)治療；Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)創(chuàng)口的患者，急診清創(chuàng)后使用無菌敷料包扎止血，給予適量的抗生素預(yù)防感染，軟組織水腫嚴(yán)重者給予糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)行以下檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2．眼眶CT掃描：

常規(guī)進(jìn)行眼眶CT水平位和冠狀位掃描及三維重建，以確定骨折的部位、范圍、程度及眼外肌嵌頓情況，根據(jù)以下描述進(jìn)行骨折分型^[2]，爆裂性骨折：眶底和眶內(nèi)壁骨折，眶緣連續(xù)性完整?？麸E頜骨折：累及顴額縫和顴上頜縫，眶外緣、眶底和眶下緣骨折，眶顴復(fù)合體向外下方移位。鼻眶篩骨折：眶內(nèi)側(cè)壁、鼻骨和篩骨同時(shí)發(fā)生骨折。額眶骨折：額骨、眶上緣和眶頂同時(shí)發(fā)生骨折。多發(fā)性骨折：同時(shí)發(fā)生上述2種或2種以上的骨折。

3．常規(guī)檢查：

患者均進(jìn)行普通視力檢查，部分不能配合的患者，查床旁視力。檢查眼球運(yùn)動(dòng)障礙程度，測(cè)量患者患側(cè)眼球移位量(上移或下移量)：利用兩根透明直尺置于兩側(cè)眼球通過瞳孔中央的水平線處，垂直直尺測(cè)量出兩水平線之間的差值。對(duì)于合并有眶顴頜骨折的患者同時(shí)要檢查兩側(cè)面中部高度及張口受限情況。

4．手術(shù)方法：

所有患者均在48 h內(nèi)行手術(shù)治療。全身麻醉后，行二次清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面深處組織給予雙氧水消毒，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口。去除創(chuàng)緣失活組織，使創(chuàng)緣整齊，盡量保留尚存活的軟組織。

依據(jù)骨折部位和程度，從原創(chuàng)口入路，必要時(shí)沿皮紋方向延長(zhǎng)創(chuàng)口，或增加輔助切口，如眶顴頜骨折增加眉弓切口，爆裂性骨折增加下瞼緣切口或結(jié)膜切口等。分離軟組織，沿骨膜下間隙充分暴露骨折部位，將嵌頓的軟組織完全復(fù)位。根據(jù)顱頜面骨骼應(yīng)力軌跡重建眶緣骨骼支柱，將移位的眶緣骨骼復(fù)位，應(yīng)用鈦釘和鈦板固定^[4]，根據(jù)眶壁缺損大小、范圍和形狀確定植入鈦網(wǎng)的大小、三維形態(tài)，修剪后進(jìn)行眶壁重建^[5]。Ⅰ級(jí)創(chuàng)口仔細(xì)分辨軟組織層次和關(guān)系，對(duì)斷裂的韌帶、肌肉組織嚴(yán)格對(duì)位修復(fù)，對(duì)于上瞼全層裂傷，先吻合斷裂的提上瞼肌，然后分層減張縫合。Ⅱ級(jí)傷口根據(jù)皮膚缺損的部位及大小，按逆行設(shè)計(jì)操作法選擇和設(shè)計(jì)鄰位皮瓣、島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)^[6]，檢查皮瓣血運(yùn)良好后，5-0絲線縫合，皮瓣供區(qū)直接拉攏分層縫合。術(shù)區(qū)行加壓包扎24 h，術(shù)區(qū)冰敷。給予抗生素等藥物控制術(shù)后炎癥、疼痛及水腫，于術(shù)后第5~7 d拆線。

5．療效評(píng)價(jià)：

通過術(shù)后CT檢查，觀察眶壁骨折患者疝出軟組織的還納情況，并與健側(cè)眼對(duì)比，觀察患側(cè)眼骨折重建后眶緣及眶壁形態(tài)。術(shù)后消腫后以健側(cè)眼為基準(zhǔn)，使用Hertel眼突計(jì)進(jìn)行眼球突出度測(cè)量，求得雙眼眼球突出度及其差值(雙眼突)，其差值≤2.0 mm為正常，>2.0 mm為存在眼球凹陷。以健側(cè)眼為基準(zhǔn)，測(cè)量手術(shù)前后患側(cè)眼球移位量(眼球下移或上移量)。術(shù)后隨訪記錄眼肌運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、張口受限、面中部凹陷、眼眶軟組織外觀、瘢痕情況等，作為依據(jù)評(píng)判手術(shù)效果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、眼球突出度等數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及術(shù)后眼球位移量用中位數(shù)、最小值、最大值表示。手術(shù)前后的眼球移位量的比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行分析，術(shù)后健側(cè)眼與患側(cè)眼的眼球突出度的比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

1．骨折分型及創(chuàng)口分級(jí)：

根據(jù)術(shù)前CT顯示，19例(20只眼)病例均為復(fù)合型眼眶骨折，其中眶顴頜骨折4例，鼻眶篩骨折3例，額眶骨折3例，眼眶多發(fā)性骨折9例(10只眼)。其中Ⅰ級(jí)創(chuàng)口6例，Ⅱ級(jí)13例。

2．眼球移位量：

7例患者術(shù)前出現(xiàn)眼球下移(中位數(shù)3.0，最小值2.0，最大值4.0)mm，術(shù)后6例眼球下移完全矯正，1例眼球下移欠矯1.0 mm(中位數(shù)0.0，最小值0.0，最大值1.0)mm，手術(shù)前后眼球下移量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.40，P<0.05)。

3．雙側(cè)眼球突出度比較：

除外1例雙側(cè)骨折，將18例單側(cè)骨折的患者患側(cè)眼的眼球突出度[平均(14.2±1.1) mm]與健側(cè)眼[平均(14.4±1.4) mm)]的進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.46，P>0.05)，其中16例未見眼球凹陷，雙眼突出度差值≤2.0 mm，平均(1.3±0.8)mm，2例合并靠近眶尖部的內(nèi)下壁骨折的患者殘留眼球凹陷3.0 mm。

4．眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視等并發(fā)癥：

20只眼中，術(shù)前16只眼出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，13只眼眼球運(yùn)動(dòng)障礙完全矯正，余3只眼球運(yùn)動(dòng)障礙減輕。術(shù)前18例患者出現(xiàn)復(fù)視，術(shù)后3例患者第二眼位殘留復(fù)視。8例張口受限及面中部凹陷完全矯正。19例創(chuàng)口愈合良好，無感染、血腫現(xiàn)象發(fā)生，瘢痕不明顯，13例存在軟組織缺損的患者均無皮瓣壞死現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后經(jīng)隨訪，未發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)及鈦板移位、排斥、感染及其他不良反應(yīng)，術(shù)后CT顯示骨折復(fù)位良好。

圖1

開放性眼眶骨折患者(女性，50歲，車禍傷6 h后入院)行骨組織重建及軟組織修復(fù)術(shù)前及術(shù)后眼部外觀和CT檢查圖像　A示傷后12 h眼部外觀；B示術(shù)后1年眼部外觀，未見眼球凹陷及眼球位移，瘢痕不明顯；C示傷后CT圖像，可見多發(fā)性眼眶骨折，包括額眶骨折和眶顴頜骨折；D示術(shù)后CT圖像，可見骨折復(fù)位良好

開放性眼眶骨折多為復(fù)合型骨折，本研究中19例患者均為復(fù)合型眼眶骨折。開放性眼眶骨折易合并其他部位損傷，其中較嚴(yán)重的損傷包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟器官損傷，導(dǎo)致出血及休克，此時(shí)應(yīng)積極搶救生命，面部創(chuàng)傷的治療應(yīng)延期。面部為體表暴露區(qū)，易被污染，而且眼眶毗鄰上頜竇、篩竇等竇腔，易引發(fā)炎癥，所以當(dāng)創(chuàng)口嚴(yán)重污染或感染時(shí)需暫緩重建手術(shù)，本研究中我們將開放性創(chuàng)口分為3級(jí)，對(duì)于Ⅲ級(jí)創(chuàng)口的病例給予清創(chuàng)抗炎治療，暫緩手術(shù)。因此本研究中不包含上述兩類患者。

Ⅰ、Ⅱ級(jí)的創(chuàng)口雖未發(fā)生感染，但其創(chuàng)腔內(nèi)的異物、缺乏活力的壞死組織仍可為細(xì)菌生長(zhǎng)提供良好的基床，利于細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，加劇炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致感染。因此清創(chuàng)是治療開放性骨折的關(guān)鍵步驟，為預(yù)防感染，首次清創(chuàng)應(yīng)于傷后6~12 h內(nèi)進(jìn)行^[，但顏面部與全身其他部位相比，血供較豐富，抗感染能力較強(qiáng)，因此開放性眼眶骨折的清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至傷后24~48 h內(nèi)。為了避免二次手術(shù)損傷，本研究結(jié)合了開放性骨折清創(chuàng)時(shí)間，于48 h內(nèi)同期行骨組織重建和軟組織修復(fù)，取得了良好的療效。本研究中患者均行急診清創(chuàng)，先徹底清除創(chuàng)口中的異物和血塊，使污染的創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)無菌的清潔創(chuàng)口后再行常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，并在重建手術(shù)時(shí)進(jìn)行二次清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面深層組織給予充分消毒，并于術(shù)后給予適量的抗生素預(yù)防感染。19例患者均未出現(xiàn)感染情況。

復(fù)合型眼眶骨折骨折范圍廣泛，骨折部位較多，常需要選擇多個(gè)手術(shù)切口。此時(shí)清創(chuàng)后的Ⅰ、Ⅱ級(jí)創(chuàng)口未行Ⅰ期縫合，尚未愈合，可采用原創(chuàng)口入路，有效減少瘢痕的形成。必要時(shí)沿皮紋方向延長(zhǎng)創(chuàng)口或是增加輔助切口以充分暴露骨折區(qū)域。輔助切口如眶顴頜骨折增加眉弓切口，爆裂性骨折增加下瞼緣或結(jié)膜切口，切口位置隱秘，可有效改善術(shù)后外觀。

骨折骨質(zhì)在傷后10~14 d內(nèi)自然愈合，病程過長(zhǎng)造成的眶緣畸形愈合會(huì)給手術(shù)帶來操作中的困難。并且爆裂性眼眶骨折易嵌頓眼外肌，病程過長(zhǎng)將造成肌肉的壞死及萎縮，導(dǎo)致患者眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視等并發(fā)癥。雖然多數(shù)患者由于眼眶外傷造成嚴(yán)重的眶內(nèi)軟組織水腫或眶內(nèi)血腫，骨折后不會(huì)立即出現(xiàn)眼球內(nèi)陷，但研究發(fā)現(xiàn)病程過長(zhǎng)會(huì)造成眶內(nèi)軟組織纖維化及脂肪萎縮，最終導(dǎo)致眼球內(nèi)陷和眼球移位。所以現(xiàn)在主張?jiān)缙?創(chuàng)傷后2周內(nèi))行眼眶骨折重建。本研究于48 h內(nèi)行骨組織重建，此時(shí)骨折尚未畸形愈合，術(shù)中骨折畸形易于矯正，手術(shù)損傷小，且及早解除了軟組織嵌頓，術(shù)中根據(jù)顱頜面應(yīng)力軌跡重建眶緣支柱，恢復(fù)眼眶正常解剖形態(tài)，有效地改善了患者面中部畸形和張口受限、眼球運(yùn)動(dòng)等功能障礙。本研究中患者眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)較好，13例眼球運(yùn)動(dòng)受限完全矯正，余3例眼球運(yùn)動(dòng)障礙減輕。由于開放性骨折存在眶周皮膚創(chuàng)口，術(shù)前不易使用眼球突度計(jì)測(cè)量，因此本研究待重建手術(shù)消腫后測(cè)量眼球內(nèi)陷程度。術(shù)后將患側(cè)眼與健側(cè)眼進(jìn)行對(duì)比，排除1例雙側(cè)骨折的患者，16例患者未見眼球凹陷(雙眼突出度差值≤ 2.0 mm)，患側(cè)眼與健側(cè)眼眼球突出度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；6例眼球下移完全矯正，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于缺乏計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，重建復(fù)雜的多發(fā)性眼眶骨折只能有賴于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，缺乏更精確的測(cè)量，對(duì)骨折修復(fù)不完全，造成部分患者眼球凹陷及眼球下移矯正不足，2例合并靠近眶尖部的內(nèi)下壁骨折的患者殘留眼球凹陷3.0 mm，另1例患者眼球下移欠矯1.0 mm。

術(shù)中我們利用鈦植入物固定和修復(fù)眼眶骨折。鈦為惰性金屬，易于塑性，不易造成感染，并且與人體接觸無致敏、致癌、致畸現(xiàn)象發(fā)生，可與骨及軟組織很好地結(jié)合，適于修復(fù)骨折，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，未發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)及鈦板移位、排斥、感染及其他不良反應(yīng)，骨折復(fù)位良好。

為了更好地處理創(chuàng)口和皮膚軟組織缺損，本研究將原創(chuàng)口分3級(jí)，明確相應(yīng)的治療方案。為減輕瘢痕形成，軟組織創(chuàng)口均采用分層減張縫合。Ⅱ級(jí)創(chuàng)口需根據(jù)皮膚缺損的部位及大小設(shè)計(jì)皮瓣，修復(fù)皮膚缺損?？糁芷つw較周圍皮膚薄且松弛，延展性強(qiáng)，并且能在顏色、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)特征上自然協(xié)調(diào)，適于做皮瓣。鄰位皮瓣在皮下組織與眼輪匝肌之間充分剝離，并于缺損遠(yuǎn)端留有血管蒂，保證了皮瓣的血供，通過皮膚的延展性，修復(fù)缺損區(qū)域。島狀皮瓣需同時(shí)切取皮瓣及肌蒂，由于面部肌肉較薄，眶周血供豐富，游離移植后容易成活，成活后皮膚與創(chuàng)面基地有薄層肌肉相隔，有一定的移動(dòng)性，在動(dòng)態(tài)下可以與周圍正常的皮膚結(jié)合成整體。本研究中19例創(chuàng)口愈合良好，軟組織缺損患者術(shù)后均無皮瓣壞死現(xiàn)象發(fā)生，有效地減少了瘢痕的產(chǎn)生。

張會(huì)生和賈正斗發(fā)現(xiàn)修復(fù)損傷的軟組織可促進(jìn)骨折愈合，并且軟組織瓣能夠在一定程度上抵抗細(xì)菌接種，并且通過增加血供促進(jìn)局部免疫活性細(xì)胞和氧的輸送，提高局部抗生素濃度，從而控制感染。因此開放性骨折創(chuàng)口需早期閉合，但是如果先行修復(fù)軟組織創(chuàng)傷閉合創(chuàng)口，待創(chuàng)口愈合后再行骨折修復(fù)，患者需進(jìn)行二次手術(shù)，而且此時(shí)病程往往已經(jīng)超過2周，導(dǎo)致骨組織畸形愈合，錯(cuò)過了重建手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)；此時(shí)如需從原創(chuàng)口入路修復(fù)骨折，再次打開已經(jīng)愈合的創(chuàng)口，將導(dǎo)致術(shù)后瘢痕明顯，影響患者外觀。而本研究于傷后48 h內(nèi)從尚未閉合的原創(chuàng)口入路，重建骨組織后同期修復(fù)軟組織創(chuàng)傷，使眼眶骨質(zhì)于正常解剖結(jié)構(gòu)上愈合同時(shí)達(dá)到軟組織瘢痕的最小化，有效地改善了患者術(shù)后外觀。這樣既避免了再次手術(shù)損傷，同時(shí)又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究于開放性眼眶骨折傷后48 h內(nèi)，從原創(chuàng)口及輔助切口入路，同期行骨組織重建及軟組織修復(fù)，能有效改善患者眼球凹陷和移位、恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)功能、減少術(shù)后軟組織的瘢痕和畸形。