目前白內障手術已經十分成熟，在改善視力、生活質量方面有著很高的成功率。但仍有一小部分人工晶狀體（IOL）植入后患者在主觀上存在視覺的不滿意，如眩光、光暈、閃光感、陰影等。大多數患者較易適應此類不適。

Hood等總結了白內障術后主觀不適的常見原因以及臨床對策，于2015年1月分享在CurrOpinOphthalmol，著重討論如何避免白內障單焦點人工晶狀體植入術后的眩光問題，至于引起視力障礙的屈光不正以及后囊渾濁則不予以贅述。

正像眩光產生的原理

大多數正像眩光幻影由投射到視網膜上的散射光所形成的干擾像所致。正如患者癥狀的多樣性，引起正像眩光幻影的原因也有多種。

然而IOL的某些特點可能就是原因之一，可減少后囊渾濁的丙烯酸材質、方邊設計的IOL，經不連續(xù)的射線追蹤發(fā)現其可使散射光在視網膜上形成弧光，可在患者周邊視野形成窄的新月形或環(huán)形眩光。圓邊設計的IOL可導致散射光在視網膜上形成更大的干擾圖像，并降低圖像強度。

其他研究者采用光線追蹤技術在模型眼也有類似的發(fā)現，一致認為圓的前緣、銳利后緣的IOL較有優(yōu)勢。隨后的研究中發(fā)現，經打磨后的方緣設計可以減少干擾圖像的強度，但會增加散射光量。一前瞻、雙盲臨床試驗研究也提示，直角邊緣設計可有效減少正像眩光幻影。臨床經驗也支持直角邊緣IOL與正像眩光相關。

還有學者認為，高折射率的IOL可引起正像眩光，由視網膜反射到IOL后表面的光線則隨后部分又反射至視網膜。換而言之，視網膜的反射光會在反射回視網膜前在IOL前、后表面間來回反射。

其他眼模型研究也表明，高折射率材質、前后曲面不同的IOL也會增加眩光和反射。此研究團隊后續(xù)研究表明，盡管與丙烯酸IOL相比，所有的IOL都會增加反光的強度，但如果IOL前曲率半徑為17.0mm或更小，表面反射將會更小。

正像眩光的控制

即使不采取措施多數正像眩光幻影，患者也可以耐受。對于一些無法耐受的患者，更換IOL也不失為一種選擇。Davison醫(yī)生曾將5例聚酯纖維（PMMA）/硅膠IOL更換為丙烯酸IOL，患者不適癥狀得以改善。

Farbowitz等同樣也將9例PMMA或者硅膠IOL置換為丙烯酸IOL。另一報道中，3例IOL置換眼的癥狀也得到改善。需進一步研究尋找可增加正像眩光的IOL特性及患者因素，這樣就可避免易感患者使用某些類型的IOL。但終極目標仍是設計出新的符合光學特性而又沒有眩光的IOL。

負像眩光產生的原理

大多數患者感知的負像眩光幻影為位于顳側視野的陰影。雖然最初報道見于高折射材質、方邊設計的丙烯酸IOL，但現發(fā)現多種IOL都存在此現象。盡管IOL的邊緣設計可以減少正像眩光幻影的產生，但負像眩光幻影仍是個問題。

長期產生負像眩光幻影的原因比正像眩光幻影更為復雜。Osher提出，白內障術后短期發(fā)生的一過性負像眩光幻影，可在幾周內消失，可能與顳側透明角膜切口的水腫有關。盡管沒有任何癥狀可嚴重到需要更換IOL的地步，但有研究者報道，術后第一天的負像眩光發(fā)生率高達15.2%，隨后2年內則減少為2.4%。

其所涉及的機制有很多，包括光學邊緣截斷、高折射率光學材料、周邊鼻側囊袋的透明度及前囊邊緣的反射。Holladay等應用光學設計理論，提出較為統(tǒng)一的假說，認為，產生負像眩光幻影的因素有主要和次要之分。當光線穿過IOL周邊邊緣時，發(fā)生折射，產生陰影。此理論解釋了大多數臨床觀察到的現象。

主要影響因素為小瞳孔，對于丙烯酸、邊緣銳利的IOL，IOL與瞳孔的距離為0.06mm至1.23mm，便會在有功能的鼻側視網膜形成陰影。次要因素則包括高折射材質的IOL、α角（眼視軸和光軸的夾角）、相對于眼光學軸的瞳孔偏于鼻側等。

負像眩光的控制

負像眩光幻影患者IOL更換率為0.13%。對于嚴重的負像眩光幻影患者，報道的成功方法包括：IOL睫狀溝放置、睫狀溝雙聯人工晶狀體植入術、IOL反向光的捕獲以及前囊YAG。Holladay的提出唯一明確可消除負像眩光幻影的方法是將后房IOL置換為前房IOL，或者換為圓邊IOL。

更換為硅材質、雙聯IOL植入以及反向光捕獲可改善癥狀但是不能確保消除癥狀。與此理論一致，研究者也發(fā)現睫狀溝放置IOL可以消除癥狀，囊袋內IOL植入只可改善癥狀。隨后一系列報道也驗證了該觀點。

Masket與Fram對10例患者的研究表明，睫狀溝雙聯人工晶狀體植入術和IOL反向光的捕獲或可完全消除不適癥狀。同時，他們也報道了部分患者接受囊袋內IOL置換或者復雜囊袋內IOL虹膜縫合固定改善癥狀不明顯。

Weistein在對21例患者的研究中發(fā)現，患者囊袋或者睫狀溝內放置圓邊矽膠IOL，86%患者癥狀完全消除。最近，Buike與Benjamin報道了5例患者進行了三片式IOL置換，其癥狀改善。1例患者在術眼睫狀溝放置IOL后，其負像眩光幻影癥狀未進展。晶狀體前囊YAG可以避免一些患者進行眼內手術。

Folden報道了6例YAG病例，3例患者癥狀完全消除，另外2例患者癥狀部分改善。而另一患者在進行不同IOL設計后，癥狀未改善。正如Holladay所述，前囊膜渾濁可能與負像眩光幻影有關。

多焦點人工晶狀體植入

多焦點人工晶狀體有多個焦點，可在視網膜形成多個圖像。使患者獲得更好的近視力，并減少患者眼鏡依賴。最近有研究表明，多焦點人工晶狀體植入患者可以獲得與單焦點IOL相近的遠視力，同時視近可不戴眼鏡。

但是，患者對比敏感度會有所下降，且增加了眩光、光暈的機會。與單焦IOL相比，鑒于多焦IOL復雜的表面，多焦IOL眼內散射光產生的光學偏差會更多。

對多焦點IOL植入后的2600例患者的回顧性分析發(fā)現，嚴重眩光、光暈發(fā)生率為6.1%和2.1%。一項對比多焦和單焦IOL的前瞻性隨機性臨床試驗研究發(fā)現，5.7%多焦IOL植入患者需行晶狀體置換以改善癥狀，而單焦IOL患者則無因此而行人工晶體置換者。

多焦點人工晶狀體植入控制

多焦IOL植入后，患者出現視力模糊或者眩光幻影時，需要對屈光不正、散光、后發(fā)性白內障、干眼癥、大瞳孔、IOL偏心以及殘留晶狀體等情況進行評估。對于有癥狀的患者，81%保守治療后癥狀改善，7%需要進行IOL置換。

另一系列研究中，4%患者進行了IOL置換，84%選擇了其他治療方法，例如屈光手術、配戴眼鏡以及后囊激光術。一最近對50例眼的研究中發(fā)現，IOL置換可以有效改善癥狀。

結論

盡管現代白內障手術已經十分成熟，但單焦IOL植入術后眩光幻影的產生仍是不可避免的，且多焦IOL植入術后此問題更為顯著。臨床觀察和理論研究有效闡明了正像和負像眩光幻影的相關機制。對于患者的癥狀，臨床醫(yī)生可以選擇有效的干預方法。

總而言之，更好的理解眩光幻影的危險因素以及產生原因，將有利于IOL的優(yōu)化設計，有效減少患者白內障術后相關的視力問題。