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脈絡膜上腔出血

2018-04-11 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:SCH指血液積聚在脈絡膜上腔,為眼前段和眼后段手術的潛在破壞性并發(fā)癥之一。

 脈絡膜上腔出血(SCH)是一種少見、但嚴重威脅視功能的手術并發(fā)癥,可以發(fā)生于任何一種類型的內眼手術。美國肯塔基大學JohnWKitchens醫(yī)師介紹了SCH的管理,包括內科治療和手術治療。

 
SCH指血液積聚在脈絡膜上腔,為眼前段和眼后段手術的潛在破壞性并發(fā)癥之一。盡管SCH罕見,其可發(fā)生于青光眼手術后、角膜移植術后、白內障手術后、創(chuàng)傷后和玻璃體視網膜手術后。若手術中發(fā)生SCH,保證手術傷口安全,控制血壓等措施對于最大限度減少SCH面積、降低眼內容物脫出(驅逐性脈絡膜上腔出血)風險至關重要。
 
對于術后發(fā)生的SCH,管理措施包括內科治療和手術治療。內科治療包括睫狀肌麻痹藥,局部用和口服類固醇激素,給予傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥或加巴噴?。ㄖZ立?。╂?zhèn)痛。對于許多SCH病例,給予保守治療即可緩解期癥狀,通常不需采取手術治療。對于并發(fā)性、未緩解的SCH(appositional,nonresolvingSCH)或視網膜脫離手術相關SCH,采取手術干預能夠改善其眼部解剖學和視力。對于脈絡膜出血,可采取更傳統(tǒng)的方式進行引流,將結膜向外翻開,再進行后鞏膜切開術,可采取經結膜入路,可通過套管或帶保護套穿刺針(guardedneedle)進行引流。引流時機非常重要,因為血液需要時間“液化”。傳統(tǒng)上,引流的恰當時機為初始出血后2~3周。術前最好通過超聲直接明確出血的“液化”狀態(tài)。

內科治療
 
·局部用睫狀肌麻痹藥(如1%阿托品,2次/d)
 
·局部用皮質類固醇滴眼液(如二氟潑尼酯,4次/d)
 
·若眼內壓(IOP)升高,給予局部用降IOP藥
 
·給予起始劑量口服加巴噴丁300mg(3次/d)緩解疼痛

手術治療:經結膜入路
 
對于青光眼濾過手術后脈絡膜出血,可首選經結膜入路方式進行引流,因為該方法較傳統(tǒng)方法能夠更好地保護結膜。采取經結膜入路方式進行引流的關鍵是,確保將積血液化至一個點,在該點進行恰當?shù)囊?。最好術前通過超聲明確積血液化情況。

第1步:置入輸注管
 
為了從脈絡膜腔引流液體或積血,必須從玻璃體腔置換液體。最好在玻璃體腔放置輸注管。因為SCH可占據(jù)幾乎整個玻璃體腔,必須避免灌注管離后部脈絡膜或脈絡膜最高處太遠。通常情況下,脈絡膜6或12點鐘位置有最大的空間可供置入輸注管。行玻璃體視網膜手術時,利用照明輸注管通過廣角觀察系統(tǒng)(如BIOM系統(tǒng))可以直接觀察到引流情況。重要的是,玻璃體腔內的套管可視,因為套管誤置入脈絡膜上腔(SC)可加重SCH。吊燈可協(xié)助顯影。如果有足夠的空間將輸注管置入玻璃體腔,可將輸注管置入眼前房。液體將流入晶狀體,再流入眼后段。

第2步:通過帶保護套穿刺針入路進行經結膜引流(transconjunctivaldrainagewiththeguardedneedleapproach)
 
眼科醫(yī)師必須準備帶保護套穿刺針引流液化的積血。就引流視網膜下積液、脈絡膜上腔積液和液化SC積血而言,應用26G3/8英寸針(BDMedical)進行引流最理想。JohnWKitchens醫(yī)師指出,他喜歡將針頭貼著玻璃體切割儀的切割邊緣,以提供一個封閉的系統(tǒng),進行抽吸,以更好地控制引流情況。應用270#鞏膜扣帶套管(acut270scleralbucklesleeve)允許暴露3~4mm針尖。該技術能夠預防針過度穿透,上述情況可對視網膜或脈絡膜造成醫(yī)源性損傷。置入270#套管對穿刺針具有保護作用。對于大多數(shù)病例,進行引流的最理想位置為,鞏膜3或9點鐘方向。原因包括兩方面:通常選擇脈絡膜脫離最高位置或離鞏膜最遠的位置。
 
進一步進針,通過結膜和鞏膜,距鞏膜后部8~11mm。保護套將有助于預防穿刺針過度穿透。就這一點而言,可手動將廣角觀察系統(tǒng)調整至適當位置。進行抽吸,脈絡膜將有一個流出口。通過封閉系統(tǒng),眼科醫(yī)師能夠很容易地停止抽吸,以便更好地觀察引流情況。繼續(xù)引流,直至至少80%的SCH被抽空。眼科醫(yī)師進行引流時應慎重,不能完全抽空SCH,以避免穿刺針對視網膜或脈絡膜造成醫(yī)源性損傷。一旦引流成功,則可以撤回穿刺針。

第2步(備選技術):通過套管經結膜引流
 
通過套管經結膜引流技術比帶保護套穿刺針技術更恰當,對不能明確出血液化狀態(tài)的患者尤為如此。在過去,聚酰胺套管尤其有用,原因包括兩方面:①該套管可被從4mm修剪為2mm,減少對視網膜造成醫(yī)源性損傷的可能性;②這類套管不裝有活瓣,在一定程度上可阻礙引流。遺憾的是,聚酰胺套管已不再可用,已被金屬套管所替代,大部分金屬套管帶有活瓣。這并不能妨礙應用較新的套管進行引流,在某些情況下,活瓣將有助于減少醫(yī)源性損傷的幾率,能夠更好地控制引流情況。
 
采用該入路進行引流時,可采用與帶保護套穿刺針相似的25G或27G套管/套管針(入路位置,鞏膜后部8~11mm)。若choroidals為并發(fā)性的,則初始置入套管時發(fā)生醫(yī)源性損傷的風險不大。做一個斜切口,允許成一定角度置入套管,這有助于更完全地進行引流。在置入套管前嘗試進行灌注對于初始置入套管至關重要。一旦置入套管,可將廣角觀察系統(tǒng)調整至恰當位置??蓱描囎樱?.12)打開套管的活瓣,允許積血流出。偶爾,血凝塊可以阻塞套管。在這種情況下,可通過套管輸注平衡鹽溶液(BSS),以驅逐出血凝塊。如血凝塊仍然存在,可通過玻璃體切割把手消除血凝塊。操作時應謹慎,不應使切割器引起醫(yī)源性損傷。

第3步:玻璃體切割術
 
在大多數(shù)情況下,實施2端口或3端口玻璃體切割術可成功進行引流。SCH或引流過程中導致外周病變(視網膜撕裂)并不少見。若不進行玻璃體切割術或借助廣角觀察系統(tǒng),上述缺損很難被發(fā)現(xiàn)。JohnWKitchens醫(yī)師指出,他在手術結束時喜歡應用輕微膨脹的氣體進行氣體-液體交換。這可以降低術后張力降低所致復發(fā)性SCH發(fā)生風險,并可進行填塞治療視網膜缺損。Tenon囊下注射曲安西龍有助于降低引流后眼內炎癥發(fā)生風險。

術后管理
 
對于發(fā)生SCH的患者,在無眼內異常(如晶狀體脫位、眼內炎癥)的情況下,發(fā)生持續(xù)性或慢性疼痛并不少見。對于上述患者,最佳管理方案為,給予起始劑量加巴噴丁300mg(3次/d)口服,另外,還需請神經科醫(yī)師會診,因為患者的上述不適癥狀與三叉神經痛相似,其管理存在一定的難度。

小結
 
SCH可能為眼科手術或創(chuàng)傷的破壞性并發(fā)癥。盡管早期內科治療為主要手段,隨著較新儀器的引入,可以采用更無創(chuàng)的技術進行治療,這可改善手術轉歸。
 
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