眼眶外傷

　　社會不斷發(fā)展，人們的社會交往活動逐漸增多，交通事故也不斷增加，其頭面外傷明顯有增加趨勢。現(xiàn)代影像學的進展，對各種眼眶外傷的診斷，治療及預后判斷水平明顯提高，隨之對其治療方法亦不斷增多，各種手術(shù)治療也更趨完善。

　　(1)眼眶軟組織損傷(contusionoftheorbitalsofttissue)眼眶軟組織損傷是常見的眼眶外傷，主要包括眼瞼、眼球、眶脂肪、眼外肌的損傷。

　　臨床表現(xiàn)：外傷后立即出現(xiàn)眼瞼腫脹，皮下出血，結(jié)膜下出血，重則引起眶內(nèi)軟組織腫脹，出血而眼球突出，更重者視力喪失。診斷：眼部軟組織損傷診斷并不困難，如出現(xiàn)眼球突出或眼球運動障礙應引起注意。必要時行超聲或CT檢查，?？娠@示眶內(nèi)軟組織腫脹，密度增高，甚至有高密度的出血。

　　治療：按一般眼外傷常規(guī)處理。有皮膚裂傷時注射破傷風抗毒素，口服廣譜抗菌素防止感染。必要時口服糖皮質(zhì)激素可減輕眶區(qū)腫脹。如有視神經(jīng)損傷或眶骨折也應對癥處理。

　　(2)眼眶異物傷(orbitalforeignbody)也稱眼眶穿孔傷，是指各種銳器切割或穿入眶內(nèi)軟組織。異物所經(jīng)過的眼組織均可損傷，如眼球、眼外肌、視神經(jīng)、鼻旁竇等，也可因各種槍彈傷直接進入眶內(nèi)。

　　臨床表現(xiàn)：各種外傷均有傷道，傷道可大可小，根據(jù)致傷物而不同，較小的金屬異物進入眼眶速度較快，傷口較小，且迅速閉合而難于尋找傷口。較大的異物傷的傷口多不整齊。

　　眶內(nèi)植物性異物最終要導致眶內(nèi)感染，尤其是原因不明的眼眶炎癥、瘺管均應考慮有異物的可能。有時可能因外傷時間較長而遺忘。

　　眶內(nèi)金屬異物如彈傷類因致傷速度較快，一般不引起感染。超聲、CT或MRI均可發(fā)現(xiàn)異物的存在，但金屬異物應禁忌做MRI檢查。

　　治療：植物性異物在抗炎的基礎上，盡早取出。金屬異物一般可長期存留于眶內(nèi)軟組織中，除非有可能引起視功能或眼球運動障礙時才考慮取出。

　　(3)眼眶骨折最常見的眼部鈍傷引起的眼眶骨折稱爆裂性骨折(blow-outfractureoftheorbit)。致傷物多為直徑大于5cm的物體如拳擊傷、肘擊傷、網(wǎng)球傷，而現(xiàn)在交通事故、摔傷等均可造成眼眶爆裂性骨折。其作用力經(jīng)面部傳至眶底、眶內(nèi)壁而發(fā)生骨折：在骨折的同時由于壓力作用，眶內(nèi)軟組織或眼外肌向眶外突出，出現(xiàn)典型的臨床體征：眼球內(nèi)陷和復視。

　　臨床表現(xiàn)：眼眶爆裂性骨折早期眼瞼腫脹，眼球突出，待水腫消退后出現(xiàn)眼球內(nèi)陷和復視。

　　典型的臨床表現(xiàn)診斷并不困難。最后診斷還需要CT。水平和冠狀CT顯示眶內(nèi)壁或眶底骨折，眶內(nèi)軟組織或肌肉向鼻旁竇突出。

　　治療：早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕眼眶軟組織水腫，加快恢復，減輕眼外肌的麻痹也有一定療效。但水腫消退后，如出現(xiàn)眼球明顯內(nèi)陷或復視，應根據(jù)情況及早施行手術(shù)修復。

　　(4)視神經(jīng)間接損傷(indirectinjuriesoftheopticnerve)亦稱外傷性視神經(jīng)病變，這是臨床上并非少見的視神經(jīng)損傷。因可導致視力永久喪失而受到臨床醫(yī)生關注。

　　視神經(jīng)間接損傷常為頭面部閉合性損傷所致或為其一部分，尤其是前額部的損傷，據(jù)稱是因外傷傳導至視神經(jīng)骨管引起。典型者為視盤，視網(wǎng)膜正常，而視力喪失。

　　臨床表現(xiàn)：致傷原因如摩托車摔傷、高空墜落傷、各種車禍等，由于多數(shù)病人傷后合并腦外傷昏迷，等清醒后發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)視力喪失或僅存光感。檢查除視力喪失外，瞳孔直接對光反應消失，眼底正常。

　　現(xiàn)代影像學檢查尤其是薄層CT可顯示眶內(nèi)段視神經(jīng)正?；蛟龃?，視神經(jīng)管骨折或正常。后組篩竇、蝶竇骨折或積血，前床突骨折等表現(xiàn)均提示視神經(jīng)有可能挫傷。

　　當然少數(shù)病人傷后可能有些殘余視力，數(shù)小時或數(shù)天后消失，也有部分病人傷后視力喪失，經(jīng)過治療或自然恢復少許視力。

　　治療：目前對視神經(jīng)間接損傷治療尚有爭議。現(xiàn)有幾種治療意見。

　?、偬瞧べ|(zhì)激素治療：傷后發(fā)現(xiàn)視力喪失或急劇下降，應早期給予大量糖皮質(zhì)激素。臨床常用靜脈注射甲基強的松龍，每日1000mg，持續(xù)5～7天。根據(jù)情況減量或改用其他糖皮質(zhì)激素。大量糖皮質(zhì)激素治療視神經(jīng)挫傷的機制是來源于腦挫傷的治療，確切原理尚不清楚，但可明顯減輕腦水腫，這是目前臨床最常用的治療方法。確有少數(shù)病人經(jīng)過治療后恢復部分視力，但恢復至0.1以上者較少，這可能與視神經(jīng)損傷的程度有關。

　　甲基強的松龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素，這種高濃度的水溶液特別適用于需要作用強、起效快的激素治療的疾病，它具有較強的抗炎、免疫抑制及抗過敏作用。治療應在傷后8h內(nèi)開始，初始劑量為30mg/kg，并應在醫(yī)生監(jiān)護下。

　　英迪特球后注射：英迪特主要成分為胞二磷膽堿和肌苷。動物實驗結(jié)果表明有促進因化學物質(zhì)所致模型大鼠視神經(jīng)損傷的修復作用?？捎糜诟鞣N視神經(jīng)萎縮和各種視神經(jīng)病變。注射前用2ml滅菌生理鹽水溶解藥物1支(300mg)，每次注射1支，隔日1次。同時給予甘露醇、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)劑等。

　?、谝暽窠?jīng)管減壓：由于本病主要是視神經(jīng)管內(nèi)段視神經(jīng)挫傷，水腫或出血引起的視力喪失，有學者主張視神經(jīng)管減壓。國內(nèi)外報告療效不一，但應嚴格掌握適應證。

　　近期國外視神經(jīng)損傷的研究機構(gòu)根據(jù)大量統(tǒng)計學資料研究表明，間接性視神經(jīng)損傷，不論是否使用糖皮質(zhì)激素，和是否行視神經(jīng)管減壓均不改變最終的視力預后，即任何治療可能對最終結(jié)果不起明顯作用。

　　不管治療結(jié)果如何，筆者認為目前盡管視神經(jīng)損傷的病因尚不清楚，治療方法各異。但遇此病人應積極治療，采用大劑量糖皮質(zhì)激素，選擇合適病人行視神經(jīng)管減壓術(shù)。因為這可能對病人是最后一次有可能恢復部分視力的機會，應全力挽救視功能。

　　(四)眼眶腫瘤

　　眼眶腫瘤主要治療方法為手術(shù)切除，部分腫瘤對藥物治療可能有效或是治療的一個重要方法，但往往被臨床醫(yī)生所忽視?，F(xiàn)僅介紹與藥物治療有關的眼眶腫瘤。

　　1.兒童時期眼眶腫瘤

　　眼眶腫瘤的發(fā)病年齡與腫瘤類型有一定關系。兒童時期常見眼部腫瘤為嬰兒型血管瘤、橫紋肌肉瘤、組織細胞病、血液病等。

　　(1)嬰兒型血管瘤(infantilehemangioma)也稱毛細血管瘤(capillaryhemangioma)，

　　草莓痣。主要侵及眼瞼皮膚，也可侵及眼眶，或同時侵及口腔。這是嬰兒時期最見的皮膚

　　病變。

　　臨床表現(xiàn)：患兒多在出生后不久或數(shù)月內(nèi)眼瞼皮膚出現(xiàn)血管瘤，開始體積較小，逐漸增大，速度較快，色鮮紅，如病變位置較深皮膚色澤可正常。局部隆起，哭鬧時病變增大，病變主要發(fā)生在上眼瞼內(nèi)側(cè)，侵及眶內(nèi)時出現(xiàn)眼球突出?；純耗挲g愈小，病變增長愈快，病變也可波及顏面部。多數(shù)患兒1歲后自行停止增長，7歲時76%自行消退，所以嬰兒型血管瘤是一種自愈性病變。病變消退過程中顏色變淡，病變變薄，后逐漸接近正常皮膚。

　　診斷：本病臨床診斷容易，但應和發(fā)生于眼眶內(nèi)上方的腦膜腦膨出，眼眶橫紋肌肉瘤區(qū)別。如病變侵及眶內(nèi)，超聲、CT或MRI可顯示不規(guī)則占位病變，增強明顯。

　　治療：本病是自愈性疾病，治療的目的是防止出現(xiàn)并發(fā)癥，如上瞼下垂、弱視和斜視，否則可觀察。

　　嬰兒型血管瘤的治療方法較多，如藥物治療、硬化劑注射、冷凍、激光、放射治療和手術(shù)切除等。糖皮質(zhì)激素治療效果較好，一般無明顯副作用，深受醫(yī)生和家屬歡迎。